Приложение N 10. Формализованная карта оценки состояния новорожденного

Приложение N 10

Формализованная карта
оценки состояния новорожденного

Дата обращения

Время обращения

Район

Фамилия, имя, отчество врача ЛПУ

______________________

ЛПУ

РД

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ НОВОРОЖДЕННОГО

Фамилия ребенка

_____________________________________________________

Пол

М

Ж

Дата рождения

Время рождения

Масса тела при рождении

Масса тела на момент обращения

Рост

Срок гестации

Оценка по Апгар-1

Оценка по Апгар-5

Адрес прописки

__________________________________________________________________________

Диагноз при обращении

__________________________________________________________________________

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ МАТЕРИ

Возраст матери

N беременности

N родов

Предыдущие беременности

_____________________________________________________________________________

Осложнения беременности

Да

Нет

Осложнения родов

Да

Нет

____________________________________________________

_________________________________________

I период

II период

Безводный промежуток

Акушерское пособие

Роды через естественные родовые пути

Операция "Кесарево сечение", планово

Операция "Кесарево сечение", экстренно

Мероприятия в родильном зале

Санация ТБД

Введение препаратов сурфактанта

Оксигенотерапия

Закрытый массаж сердца

Интубация трахеи, ИВЛ

Введение препаратов для реанимации

Анамнез болезни

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО НА МОМЕНТ ОБРАЩЕНИЯ

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Крик

Двигательная активность

Мышечный тонус

Эмоциональный спонтанный крик независимо от внешних раздражителей

Спонтанная двигательная активность

Нормотония

Стон или неадекватный крик в ответ на болевое раздражение

Движения только в ответ на болевое раздражение

Гипертонус

Отсутствие крика даже при нанесении болевого раздражения

Отсутствие двигательной активности

Гипотонус

Медикаментозная седация

Да

Нет

Реакция зрачков на свет (+) (-)

Роговичный рефлекс (+) (-)

Рефлекс на санацию (+) (-)

СУДОРОГИ

Нет

Генерализованные

Локальные

Тонические

Клонические

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Цвет кожи

Бледно-розовый

Бледность

Центральный цианоз

Периферический цианоз

Мраморность

Серый колорит

Микроциркуляция

Не нарушена

Снижение температуры дистальных отделов конечностей

Время наполнения капилляров

Пульс

АД

ЦВД

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Характер дыхания

Спонтанное, адекватное

Спонтанное, неадекватное

"Стонущее" дыхание

Апноэ

ИВЛ

Частота дыхания

SpO2

FiO2

SpO2 при FiO2 = 0,21

Интубационная трубка N

Глубина введения, см

ИВЛ

FiO2

PIP

PEEP

f

tin

I:E

NCPAP

Синхронизация с аппаратом ИВЛ

Синхронизирован

Десинхронизирован

Аускультация легких

Дыхание проводится равномерно с двух сторон

Дыхание проводится неравномерно (ослаблено: D S)

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ВПР, требующие хирургической коррекции

Желудочно-кишечное кровотечение

Меконий

Есть

Нет

Есть

Нет

Отходил

Нет

Парез II - III

ГЕПАТОБИЛИАРНАЯ СИСТЕМА

Иктеричность кожи

Нет

Желтуха I степени

Желтуха II степени

Желтуха III степени

Концентрация билирубина

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Темп диуреза

1 мл/кг/час.

0,5 мл/кг/час.

<0,5 мл/кг/час., анурия

СИСТЕМА КРОВИ И МЕТАБОЛИЗМ

Hb

Er

Ht

L

Tr

Глюкемия

Лейкоцитарная формула

П/Я

С/Я

ЭОЗ

МОН

ЛИМФ

Газы, КОС

pH

pCO.2

pO.2

HCO.3

BE

Биохимия

Общий белок

Na.+

K.+

Ca.++

Температура тела

ВСК

Гепатомегалия

Сосудистый доступ

Нет

Периферический катетер

ЦВК

v.umbilicalis

ГВЛ

Рентгенограмма органов грудной клетки

______________________________________________________________________________

Примечание

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Проводимая терапия

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Заключение

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Состояние ребенка

Стабильное

Нестабильное

Выезд бригады РДКЦ

Не показан

Показан

Рекомендации по терапии и обследованию

1. Жидкость в объеме физиологической потребности (______________ мл/кг); V.24 = ____________ мл; Sol. Glucosae 5/10/20/_____%, скорость инфузии _________ мл/час. _____________________________________________________________________________ 2. Респираторная поддержка ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Антибактериальная терапия: __________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Гемостатическая терапия ____________________________________________________ 5. Симптоматическая терапия __________________________________________________

Исход	Улучшение	Перевод	Смерть
Снят с ДИН	_____________	_____________	До прибытия бригады РДКЦ	В присутствии бригады РДКЦ	После убытия бригады РДКЦ