Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на выполнение транспортировки

Приложение N 5

Информированное добровольное согласие
на выполнение транспортировки

Я, нижеподписавшийся(аяся)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество пациента, законного представителя)

настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 20 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 21.11.2011 N 323-ФЗ, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о состоянии своего здоровья или здоровья

___________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

представляемого мной на основании

___________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)

а именно о нижеследующем:

- о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания;

- о необходимости транспортировки;

- об общем плане обследования и лечения;

- о цели, характере, ходе и способах транспортировки;

- о методах лечения, которые будут применяться в ходе транспортировки;

- о плане предполагаемого медикаментозного лечения и действии лекарственных средств в ходе транспортировки.

Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях моего (представляемого мною лица) обследования и лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

Со мной обсуждены последствия отказа от транспортировки, обследования и лечения. Мне разъяснено, что в случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения будет неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве, о его виде и тактике проведения, в том числе дополнительном вмешательстве, в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно врач с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей.

Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, и имея достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенную мне (представляемому мною лицу) транспортировку, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания, добровольно в соответствии со статьей 35 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" 21.11.2011 N 323-ФЗ даю свое согласие на транспортировку.

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на транспортировку мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"___" __________ 20__ г.	________________________ Подпись пациента	/_____________________/ Расшифровка подписи
Настоящий документ оформлен по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого)
"___" __________ 20__ г.	________________________ Подпись пациента	/_____________________/ Расшифровка подписи
Если пациент, по каким-либо причинам, не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется тремя подписями сотрудников организации:
"___" __________ 20__ г.	________________________ Подпись пациента	/_____________________/ Расшифровка подписи
"___" __________ 20__ г.	________________________ Подпись пациента	/_____________________/ Расшифровка подписи
"___" __________ 20__ г.	________________________ Подпись пациента	/_____________________/ Расшифровка подписи