Приложение N 9. Карта транспортировки (от 1 мес. до 3 лет)

Приложение N 9

Карта
транспортировки (от 1 мес. до 3 лет)

"____" "_____________" 20___ г.	Время ____ ч ____ мин.
Ребенок (Ф.И.О.) ________________________________ возраст ____________________ Лечебное учреждение _______________________________________________________ Дата рождения "___" "_____________" 20____ г. Дата поступления "___" "_____________" 20____ г. Дата ухудшения состояния "___" "_____________" 20____ г.
Анамнез заболевания _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Сознание _____________________________ Судороги ___________________________ Зрачки D ____ S ____ Фотореакции ___________________________________________ Температура тела _______ °C кожные покровы _________________________________ Дыхание респиратор _______________ PIP ____________ см. вод. ст. ______________ PEEP ______ см вод. ст.; FiO.2 ____; Tin ____ сек.; flow ____ 1/min; rate ___; SaOt ____%; Аускультативно ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Гемодинамика ____________________________________________________________ ЧСС ________ в/мин. АД ____________ мм рт. ст. Периферический кровоток __________________________________________________ Живот __________________ Перистальтика кишечника __________________________ Печень ___________ Селезенка ____________ Стул __________ Диурез ____________ Данные обследования: Hb ____ Ht ____ Эр ___ Le ____ Tr ____ Глюкоза крови _______ Билирубин _____ Мочевина _____ Лактат ______ КОС ____________ ОАМ _______ Данные инструментальных исследований: ____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Предварительный диагноз ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Состояние ребенка _________________ обусловлено синдромом __________________ __________________________________________________________________________ Проба с перекладыванием: ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ/ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ <*> положительная проба при наличии изменений ЧСС, САД, Sат более чем на 20% - нетранспортабелен! Решение о дальнейшей тактике (ДИН, транспортировка) _________________________ __________________________________________________________________________ Мероприятия по подготовке к транспортировке ________________________________

Транспортировка лист наблюдения (мониторинга)

Мониторинг

Перед транспортировкой

Во время транспортировки по часам

После транспортировки

1 ч

2 ч

3 ч

4 ч

5 ч

6 ч

Сатурация

Гемодинамика

Дыхание

Температура тела

АД

Параметры респираторной поддержки

Лечебные мероприятия (с отметкой времени выполнения)

ИВЛ

ЧД, в мин.

PiP см вод. ст.

______________________________________

Т вдоха, сек.

PeeP см вод. ст.

______________________________________

FiO.2, %

Поток л/мин.

______________________________________

Состояние за время транспортировки __________________________________________ Примечания: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Доставлен в учреждение/отделение _____________ "__" _______ 20_ года __ ч __ мин. Передан врачу отделения ____________________ Время транспортировки: с ___ до ___

ФИО, подпись врача РДКЦ __________ /_____________________

Консилиум врачей в составе: 1. _____________________________________ 2. _____________________________________ 3. _____________________________________

Дата и время: "___" _____________ 20__ г. Пациент/ФИО, дата рождения (если имеются сведения) __________________________ ___________________________________________________________________________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство не подписано пациентом в виду тяжести состояния и (или) отсутствия законного представителя на момент осмотра __________________________________________________________________________ Консилиум принял решение о проведении лечебных вмешательств, медицинской эвакуации для предотвращения угрозы жизни (по жизненным показаниям) согласно п. 9.1 и 10.1 ст. 20 ФЗ N 323-ФЗ от 21.11.2011.

Подписи: ____________ /________________________/ ____________ /________________________/ ____________ /________________________/