Приложение N 2. Алгоритм оказания дистанционной консультативной анестезиолого-реанимационной медицинской помощи детям при экстренных и неотложных состояниях

Приложение N 2

Алгоритм
оказания дистанционной консультативной анестезиолого-реанимационной медицинской помощи детям при экстренных и неотложных состояниях

1. Заявка на проведение консультации в РДКЦ

Заявка на проведение консультации от МО области в РДКЦ ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница" принимается по номерам телефонов РДКЦ:

прием вызовов: 8(831) 467-12-22;

мобильный телефон: +79302701003; E-mail: drkc@nodkb.ru.

2. Постановка больного на учет

Под постановкой больного на учет в РДКЦ подразумевается: предоставление полноценной, объективной информации врачом МО на момент консультации, об анамнезе заболевания, динамике течения заболевания и мероприятиях, проведенных врачом согласно установленным стандартам, на момент требования консультации.

Данные предварительно оформляются врачом МО согласно настоящему Положению (Приложение N 6, Приложение N 7, Приложение N 11, Приложение N 12) настоящего приказа, с направлением их в отделение РДКЦ по каналам защищенной связи (drkc@nodkb.ru).

Обязательно отмечаются: паспортные данные, ФИО врача, время консультации, анамнез настоящего заболевания, соматический статус и лабораторные данные, информация о проведенной терапии, рекомендации реаниматолога - консультанта РДКЦ по дальнейшей терапии.

Наблюдению в РДКЦ и постановке на учет подлежат больные с нарушениями витальных функций или высоким риском их развития, находящиеся в ОРИТ районных и городских детских стационаров или ОРИТ родильных домов Нижегородской области.

Информацию о больном старше 1 месяца жизни передает анестезиолог-реаниматолог лечебного учреждения, проводящий лечение, информацию о новорожденных - врач-неонатолог (реаниматолог, педиатр, акушер) МО, где произошли роды. При отсутствии данных специалистов на момент поступления в МО больного с витальными нарушениями информацию передает дежурный врач.

Пациенты, требующие консультативной помощи РДКЦ, в кратчайшие сроки должны быть осмотрены анестезиологом-реаниматологом МО с привлечением специалистов диагностического звена (НСГ, ЭХО КГ, Р-графия) для уточнения характера патологии.

3. Обязанности врача МО, осуществляющей консультацию в РДКЦ

Любое обращение в РДКЦ по поводу консультации больного детского возраста со стороны врачей МО подлежит обязательной регистрации в журнале регистрации обращений, а также аудиозаписи.

При осуществлении дистанционного интенсивного наблюдения специалист МО, передающий информацию в отделение, несет полную ответственность за ее достоверность.

Ответственность за выполнение лечебных рекомендаций до приезда консультативной бригады полностью лежит на враче МО, осуществляющем интенсивную терапию данному больному на месте.

4. Экспертная оценка тяжести состояния больного

На основе анализа функционального состояния систем жизнеобеспечения и проводимого лечения врач-консультант РДКЦ делает заключение о тяжести состояния больного с отнесением больного к одному из четырех классов тяжести (приложение N 4) с дальнейшим принятием тактического решения.

В зависимости от изменения состояния больного в динамике меняются и рекомендации по лечению.

Врач МО подробно регистрирует в истории болезни рекомендации врача РДКЦ и несет ответственность за правильность записи рекомендации, вне зависимости от того, согласен он с рекомендациями или не согласен.

В случае невозможности выполнения рекомендаций врача-консультанта по техническим или иным причинам, врач МО обязан сообщить об этом врачу-консультанту.

При отсутствии доступной альтернативной замены принципиально значимого метода или средства терапии, врач-консультант делает заключение о несоответствии уровня возможностей данного стационара потребностям данного больного. Выезд консультативной бригады к данной категории больных приоритетен.

5. Принятие тактического решения

Вариантами тактического решения являются:

- продолжение ДИН с указанием времени следующего сеанса связи;

- выезд реанимационной бригады в МО;

- снятие больного с учета с указанием причины снятия с учета.

Решение о необходимости и возможности перевода (транспортировки) новорожденного принимается заведующим отделением (дежурным врачом отделения) МО акушерского профиля, осуществляющим консультацию, врачом выездной реанимационной бригады реанимационно-консультативного блока по согласованию с заведующим отделением (дежурным врачом отделения) принимающего отделения.

Решение принимается исходя из анализа состояния ребенка, характера заболевания, прогнозирования динамики, состояния и заключения о соответствии потребностей больного в необходимых методах и объеме медицинской помощи реальным возможностям данного стационара по их обеспечению.

Тактическое решение согласовывается с врачом МО. При разногласии позиций - арбитром является заведующий РДКЦ, а также заведующий профильным отделением ГБУЗ НО "НОДКБ", полномочный принимать окончательное тактическое решение. В сложных случаях для решения вопроса о целесообразности выезда привлекается заместитель главного врача ГБУЗ "НОДКБ" по хирургии или педиатрии (в зависимости от профиля пациента).

6. Динамическое интенсивное наблюдение (ДИН)

ДИН подразумевает периодическую связь врача РДКЦ с лечащим врачом МО по телефону с передачей и регистрацией информации о больном для разработки дальнейшей программы обследования, лечения и наблюдения за ребенком.

Основой ДИН является формализованная схематичная передача и регистрация информации о больном с оценкой физиологической стабильности работы систем жизнеобеспечения организма.

Регламентация частоты наблюдений:

- больные 1 класса тяжести - не требуют ДИН и на учет не ставятся;

- для больных 2 класса тяжести - интервал ДИН - 24 часа;

- для больных 3 класса тяжести - интервал ДИН - 8 часов;

- для больных 4 класса тяжести - интервал ДИН - 3 часа.

Каждый сеанс ДИН заканчивается принятием тактического решения.

В случае продолжения ДИН диспетчером указывается время последующего сеанса связи. При необходимости или непредвиденном изменении ситуации ДИН проводится по мере необходимости.

Ответственность за своевременную и объективную информацию, передаваемую для ДИН, в первую очередь несет лечащий врач МО, обратившийся за консультативной помощью в РДКЦ. В случае невозможности телефонной связи и проведения ДИН в назначенное время (+1 - 2 часа от назначенного времени) врач-консультант (диспетчер) фиксирует причину отсутствия своевременного наблюдения.

При изменении в состоянии пациента в течение времени выезда бригады врач МО обязан связаться с бригадой РДКЦ (диспетчером) с согласованием дальнейшей тактики лечения.

7. Выезд анестезиолого-реанимационной консультативной бригады РДКЦ в МО

Выезд в МО анестезиолого-реанимационной консультативной бригады РДКЦ выполняется на основании анализа предоставленной информации врачом МО, осуществляющей консультативный запрос. В случае необходимости выезда одновременно в несколько МО врач РДКЦ совместно с зав. отделением принимает решение об их очередности на основании регламента и очередности выездов консультативных бригад.

8. Работа анестезиолого-реанимационной консультативной - консультативной бригады РДКЦ в стационарах МО

Выездные бригады.

- Выездная бригада детских анестезиологов-реаниматологов предназначена для оказания специализированной консультативной реанимационной медицинской помощи наиболее тяжелому контингенту больных детей, находящихся в МО, а также для транспортировки детей, нуждающихся в проведении интенсивно-реанимационной терапии на межгоспитальном этапе.

- При необходимости в состав бригады может быть включен врач любой другой специальности. Формирование многопрофильной бригады осуществляется с участием заместителя главного врача по хирургии. Старшим врачом многопрофильной бригады является детский анестезиолог-реаниматолог.

- Вопрос о целесообразности перегоспитализации ребенка из стационара области и обеспечение ее безопасности решает врач консультативной бригады совместно лечащим врачом МО, осуществляющей лечение до приезда бригады. В сложных ситуациях к решению привлекается заведующий и/или заместитель главного врача ГБУЗ "НОДКБ" по хирургии.

- Врачи МО обязаны всесторонне содействовать работе бригады (обеспечение лекарственными средствами, выполнение срочных анализов, организация работы на месте и др.).

- Присутствие лечащего врача (или заведующего отделением) МО во время консультативного выезда бригады обязательно.

- В случае обнаружения существенных дефектов в лечении и обследовании детей в МО врач РДКЦ обязан заполнить дефектную карту и передать ее заведующему.

9. Консультация больного на месте

Проводится каждому больному, к которому выезжает консультативная бригада, вне зависимости от его состояния. После осмотра больного и выполнения необходимых манипуляций врач бригады делает соответствующую запись в истории болезни.

Врач консультативной бригады РДКЦ ограничивается консультацией на месте в случаях, когда перегоспитализация опасна для жизни и здоровья пациента:

- из-за нестабильного состояния больного и высокой вероятности летального исхода во время транспортировки при возможности организации проведения жизнесберегающих мероприятий на месте;

- грубого органического поражения ЦНС больного как фонового состояния.

Перечень состояний, являющихся противопоказанием к транспортировке

Все состояния, являющиеся противопоказанием к транспортировке, делятся на абсолютные и относительные.

Состояния, являющиеся противопоказанием к транспортировке больного:

1) Абсолютные противопоказания <*>: при наличии описанных состояний транспортировка возможна только по жизненным показаниям с оформлением информированного согласия на транспортировку законным представителем, а при его отсутствии - консилиумом врачей.

- Наличие у больного положительной пробы на перекладывание.

- Остановка сердца, возникшая менее чем за сутки до транспортировки.

- Некупированное кровотечение, вне зависимости от времени начала.

- Наличие некупированного синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум и др.).

- Нарастание патологической неврологической симптоматики при наличии диагностированного внутричерепного объема.

- Некупированная пароксизмальная тахикардия.

- Некупированная лихорадка выше 39,0 °C.

- Ректальная гипотермия менее 35,0 °C.

- Отсутствие иммобилизации при переломах.

<*> При отсутствии в МО средств (лечебных, диагностических, инструментальных и др.) для оказания необходимого уровня помощи ребенку, находящемуся в критическом состоянии, необходимо предпринять попытку стабилизации состояния непосредственно в "реанимобиле" и попытаться перегоспитализировать ребенка в ближайший стационар, располагающий такими средствами.

При невозможности транспортировки реаниматолог консультативной бригады предпринимает попытку стабилизировать состояние больного на месте и оставляет лечащему врачу МО рекомендации по лечению и интенсивной терапии.

2) Относительные противопоказания: транспортировка противопоказана до купирования патологического состояния. Решение о транспортировке оформляется с участием консилиума на месте и при консультации с заведующим ОРИТ (ОРН) по телефону.

- Отсутствие венозного доступа при степени тяжести 3 или выше.

- Анизокория при невозможности исключить внутричерепной объем.

- Артериальная гипотония менее 25% от возрастной нормы.

- Декомпенсированные нарушения периферического кровообращения.

- Сатурация крови кислородом менее 88%, при отсутствии ВПС.

- Наличие анемии (гемоглобин менее 70 г/л, эритроциты менее 1,5, Ht менее 20%).

- Тромбоцитопения менее 35000.

- Глубокая недоношенность (масса тела менее 500,0).

- Отсутствие Rg-контроля при бронхолегочных заболеваниях или после пункции подключичной вены.

- Параметры ИВЛ, требующие давления на вдохе больше 30 см вод. ст.

- Оперативное вмешательство на фоне шока, выполненное менее чем за сутки перед транспортировкой.

- Некупированный судорожный синдром.

- Необходимость применения вазопрессоров инотропов максимальных или близких к максимальным дозах.

Врач реанимационно-консультативной бригады РДКЦ на месте проводит мероприятия по стабилизации состояния больного и устранению имеющихся противопоказаний для перегоспитализации.

После принятия решения о перегоспитализации больного реаниматолог РДКЦ должен провести пробу на перекладывание <*>.

<*> Проба на перекладывание заключается в перекладывании больного из кровати (кювеза) на носилки (в кювез) и определении АД, ЧСС и сатурации гемоглобина кислородом до и после перекладывания. Изменение указанных параметров более чем на 20%, появление судорог или их эквивалентов свидетельствует о нестабильном состоянии пациента и крайне высоком риске транспортировки, которая может быть осуществлена только по жизненным показаниям. При отрицательной пробе на перекладывание и отсутствии противопоказаний к транспортировке врач РДКЦ выполняет перегоспитализацию по согласованию согласно настоящему положению.

10. Перегоспитализация больного

После осмотра больного и выполнения необходимых манипуляций врач бригады делает соответствующую запись в истории болезни с обоснованием решения о перегоспитализации и планом терапии во время транспортировки, а также определение ее риска. Врачом МО непосредственно перед госпитализацией заполнятся карта транспортировки (в части данных пациента, анамнеза, терапии). Оставшуюся часть, непосредственно касающуюся транспортировки, заполняет врач РДКЦ в течение транспортировки и по ее окончании, с указанием параметров мониторинга и состояния пациента.

Риск транспортировки

Выделяют четыре степени риска транспортировки.

1 степень риска - дети с отсутствием риска развития витальных нарушений. Соответствуют 1-й степени тяжести. Терапия при проведении транспортировки не требуется. Не требуют перегоспитализации силами РДКЦ.

2 степень риска - дети с отсутствием витальных нарушений, но высоким риском их развития. Соответствуют 2-й степени тяжести. При транспортировке требуют проведение мониторинга и неинвазивной терапии. Возможно проведение перегоспитализации силами врачебной бригады специализированной "Скорой помощи" МО.

3 степень риска - дети с имеющимися витальными нарушениями, компенсированными методами интенсивной терапии, с физиологическими параметрами. Соответствуют 3-й степени тяжести. При проведении транспортировки требуют мониторинга витальных функций и продолжения интенсивной терапии. Вероятность развития системной декомпенсации и ухудшения состояния во время транспортировки высокая. Перегоспитализация проводится только силами РДКЦ.

4 степень риска - дети с витальными нарушениями, компенсированными методами интенсивной терапии, но с параметрами, превышающими физиологические, или с одновременным поражением нескольких органных систем. При проведении транспортировки требуют проведения мониторинга и продолжения "агрессивной" интенсивной терапии. Высок риск смерти в пути. Перегоспитализация проводится силами РДКЦ только по жизненным показаниям. Необходимо заключение консилиума с участием администрации МО, дежурным врачом МО, врачом-консультантом РДКЦ. Транспортировка проводится только по согласованию с заведующим РДКЦ, заведующим принимающего отделения (ОРИ, ОРИТН) и/или заместителем главного врача ГБУЗ НО "НОДКБ" по педиатрии (хирургии).

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

12. Снятие больного с учета РДКЦ

12.1. Снятие с учета в связи со стойким улучшением состояния, когда в проведении методов интенсивной терапии и интенсивного наблюдения нет необходимости. Вопрос о снятии больного с учета согласовывается с лечащим врачом МО.

12.2. Снятие с учета в связи с перегоспитализацией. После перегоспитализации больного (транспортировки его в специализированное профильное отделение) больной снимается с учета РДКЦ.

12.3. Снятие с учета в связи со смертью больного.