Приложение N 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                     В __________________________________

                                       __________________________________

                                 Заявление

         о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

        и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту,

              реконструкции, реставрации переводимого помещения

от_______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                             если

_________________________________________________________________________

ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                      порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                             интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: ________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                              образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                  этаж)

     Собственник (и), наниматель (и) помещения __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу принять работы по   переустройству   и   (или)  перепланировке

помещения, иные работы по ремонту, реконструкции,  реставрации помещения,

выполненные в соответствии с проектом, разработанным ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _____________________________ N _____________ (путем выезда приемочной

комиссии непосредственно в    помещение   для   осмотра   и  установления

соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному  решению о

переводе жилого помещения в нежилое помещение и    нежилого  помещения  в

жилое помещение), а также выдать   документ,   подтверждающий  завершение

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения и (или) иных

необходимых работ  по ремонту, реконструкции,   реставрации  переводимого

помещения.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                         (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                            исполнителя работ)

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

     Начало работ _____________________ Окончание работ _________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
почтой на адрес: _____________________	в форме электронного сообщения на адрес_____________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _____________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты	При личном обращении в МФЦ

     О дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ  прошу

проинформировать

     по адресу электронной почты ________________________________________

     по телефону ________________________________________________________

     СМС сообщением на телефонный номер _________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____"___________20____г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении документов "_____"___________20____г.

                                       N___________________________

Расписку получил "_____"___________20____г.

__________________________

   (подпись заявителя)

__________________________

         (должность,

_______________________________________________           _______________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)              (подпись)

     * заполняется в случае направления заявления   посредством почтового

отправления