Приложение N 3. Заявление об аннулировании охотничьего билета

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                В Департамент природных

                                ресурсов и экологии города

                                Севастополя пл. Ластовая,

                                д. 3, г. Севастополь, 299001

                                Форма

                                ________________________________

                                    (наименование органа

                                       исполнительной

                                ________________________________

                                   власти субъекта Российской

                                ________________________________

                                          Федерации)

                                ________________________________

                                От гражданина __________________

                                ________________________________

                                       (фамилия, имя и

                                   отчество (при наличии)

                                ________________________________

                                          заявителя)

                                ________________________________

                                Адрес проживания: ______________

                                ________________________________

                                ________________________________

                                ________________________________

                                тел. ___________________________

                                ________________________________

                                    адрес электронной почты

           Заявление об аннулировании охотничьего билета

Прошу аннулировать выданный мне охотничий билет серии N_________

N __________ дата выдачи __________ года, орган, выдавший билет:

_______________________________________________________________,

в связи с _____________________________________________________.

                    (указать причины обращения за

               предоставлением государственной услуги

                по аннулированию охотничьего билета)

На обработку моих персональных данных (в том числе

автоматизированную обработку) согласен (согласна)

Дата                                 Подпись