Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

администрации города Белгорода

от 16.05.2022 г. N 95

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление малоимущим гражданам

жилых помещений муниципального жилищного фонда

по договорам социального найма"

"форма"

                                  Главе администрации г. Белгорода

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

    Заявление о предоставлении жилого помещения малоимущим гражданам

                     по договору социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер _______________________________ Дата выдачи: _______________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер _____________________________ Дата выдачи: _________________

Документ,     подтверждающий    полномочия    представителя    заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один      Проживаю совместно с членами семьи 

4. Состою в браке 

Супруг (супруга): _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер _______________________________ Дата выдачи: _______________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга (супруги)) 

ФИО родителя ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ______________________________ Дата выдачи: ________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети 

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер ____________________________ Дата выдачи:___________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно 

ФИО родственника (до 14 лет) ____________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

Дата ____________________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия, номер _______________________________ Дата выдачи: _______________

Кем выдан: ______________________________________________________________

     Полноту   и   достоверность   представленных   в   запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю   свое   согласие   на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно  Федеральному  закону от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата __________________ Подпись заявителя _______________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

___________________________/ ____________________________________________

___________________________/ ____________________________________________