Приложение

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления управлением образования,
молодежной политики и спорта администрации
Амурского муниципального района
Хабаровского края муниципальной услуги
"Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление
в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)",
утвержденному постановлением
администрации Амурского муниципального района
Хабаровского края
от 28 июня 2021 г. N 425
(в редакции постановления
администрации
Амурского муниципального района
Хабаровского края
от 25.05.2022 N 372)

Форма

Заведующему МБДОУ___________________ ________________________________ от______________________________ (Ф.И.О (при наличии) родителя (законного представителя ребенка) ________________________________

Заявление

Прошу принять в МБДОУ N___ , с _______________________________ моего

ребёнка

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О (при наличии). ребенка)

1. Сведения о ребенке:

1.1. Дата рождения:______________________________________________________

1.2. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе,

удостоверяющем личность ребенка:

1.2.1. Наименование документа:___________________________________________

1.2.2. Серия:________________________ Номер:_____________________________

1.2.3. Запись акта о рождении N _________________________________________

1.2.4. Место регистрации

документа:_______________________________________________________________

1.2.5. Дата выдачи документа_____________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2.6. Место рождения

ребенка:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Сведения об адресе регистрации ребенка по месту жительства или по

месту пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего указанные сведения)

1.4. Сведения об адресе места жительства

ребенка:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о родителях (законных представителях):

2.1.

Фамилия:_________________________________________________________________

2.2.

Имя:_____________________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии):_____________________________________________

2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность родителя

(законного представителя):

2.4.1. Тип документа:____________________________________________________

2.4.2.

Серия:________________________Номер:_____________________________________

2.4.3. Кем и где выдан:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4.4. Дата

выдачи:__________________________________________________________________

2.4.5. Статус заявителя:

родитель:

_________________________________________________________________________

(отец/мать)

уполномоченный представитель

несовершеннолетнего:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (опекун/законный представитель/лицо, действующее от имени законного

                              представителя)

Документ, подтверждающий законность представления прав ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Электронная почта (E-mail) родителей (законных представителей):

_________________________________________________________________________

2.6. Контактные телефоны родителей (законных представителей):

_________________________________________________________________________

3. Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе

дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для

организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Направленность группы:________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование группы, основание для предоставления, наименование и

             реквизиты подтверждающих документов)

5. Режим пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полный день (12 ч.) / сокращенный день (10 ч.) / кратковременное

пребывание (до 5 ч.)

6.

Программа:_______________________________________________________________

                              (наименование)

7. Язык

обучения:________________________________________________________________

8. Дополнительно предъявляю

документы:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с

образовательными программами и другими документами, регламентирующими

организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и

обязанностями воспитанников, ознакомлен

_________________________________________________________________________

                             (дата, подпись)

10. С распорядительным актом органа местного самоуправления Амурского

муниципального района "О закреплении образовательных учреждений

(организаций) за конкретными территориями муниципального района", сроками

приема документов, ознакомлен

_________________________________________________________________________

                             (дата, подпись)

11. На хранение, обработку и передачу персональных данных моих и ребенка,

согласен

_________________________________________________________________________

                             (дата, подпись)

12. В случае изменения данных, указанных в заявлении, обязуюсь лично

уведомить и при невыполнении настоящего условия не предъявлять претензий.

Подпись заявителя:

________________________________/___________________________

Ф.И.О. заявителя

" _______" ________________ 20___ г. ____________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)