Приложение N 5. Форма протокола опроса

Приложение N 5

к приказу Комитета

по охране и использованию

объектов культурного наследия

Республики Северная Осетия-Алания

от 18 мая 2022 г. N 94

Комитет по охране и использованию объектов культурного наследия Республики Северная Осетия-Алания

362040, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Вахтангова, 9, телефон: 8(8672) 54-13-72, e-mail: oknosetia@rso-a.ru

Протокол опроса

г. _______________ (место составления)

"__" _________ 20__ г. (дата)

Опрос проведен:

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

Опрос проведен в отношении:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

Контролируемые лица:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

В ходе опроса была получена следующая информация:

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица, подпись)

Должностное лицо, уполномоченное осуществлять контрольное мероприятие:

(должность, инициалы, фамилия)

_________ (дата)

________ (подпись)