Приложение В. Рекомендуемая форма акта по результатам контроля сплошности защитного покрытия перед укладкой трубопровода в траншею

Приложение В

Рекомендуемая форма акта по результатам контроля сплошности защитного покрытия перед укладкой трубопровода в траншею

АКТ N ___
Результаты контроля сплошности защитного покрытия перед укладкой трубопровода в траншею

от "__" ___________________ 20__ г.

Мы нижеподписавшиеся:

представитель подрядной организации

________________________________________________________________________;

                         организация, должность, ФИО

представитель службы контроля качества

________________________________________________________________________;

                         организация, должность, ФИО

представитель строительного контроля заказчика

________________________________________________________________________;

                         организация, должность, ФИО

представитель заказчика

________________________________________________________________________;

                         организация, должность, ФИО

составили настоящий акт в том, что на участке ___________________________

трубопровода от км _____________ ПК ______________ до км ________________

ПК ______________ общей протяженностью _____________ м проведена проверка

сплошности защитного покрытия искровым дефектоскопом

________________________________________________________________________;

                   марка, наименование, номер прибора

Тип и толщина заводского защитного покрытия	Тип и толщина нанесенного защитного покрытия	Напряжение (не менее 5 кВ на 1 мм толщины покрытия)	Наличие выявленных дефектов		Заключение
			ПК	Метод устранения

Представитель

подрядной организации      ____________________  ___________  ___________

                                   ФИО             подпись        дата

Представитель

службы контроля качества   ____________________  ___________  ___________

                                   ФИО             подпись        дата

Представитель

строительного контроля заказчика ______________  ___________  ___________

                                       ФИО         подпись        дата

Представитель заказчика    ____________________  ___________  ___________

                                   ФИО             подпись        дата