Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
об Информационном стенде
городского округа Похвистнево
Самарской области

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

паспорт серия ____________ N ____________ выдан "___" ___________ г.

___________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

зарегистрированной(го) по адресу: _____________________ даю согласие

на обработку своих персональных данных.

Цель обработки персональных данных:

- обеспечение  соблюдения  требований   законодательства  Российской

Федерации;

- размещение фотопортрета на Информационном стенде городского округа

Похвистнево в разделе "Наша гордость"

____________________________________________________________________

                (указать иные цели (при наличии)

____________________________________________________________________

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- год, месяц, дата и место рождения;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность;

- адрес  фактического  места  проживания  и   регистрации  по  месту

жительства;

- почтовый и электронный адреса;

- номера телефонов;

- фотографии;

- место работы, занимаемая должность;

- информация о наградах и достижениях.

_____________________                       ________________________

        (дата)                                     (подпись)

Должность,  фамилия,  имя,  отчество лица, осуществляющего обработку

персональных данных

__________________/______________/