Приложение N 5. Представление о проведении проверки сведений о физических лицах, внесших пожертвования в избирательные фонды кандидатов, избирательных объединений, на предмет наличия сведений о них в списке физических лиц, выполняющих функции иностранного агента, и (или) наличия информации о них в реестре иностранных средств массовой информации, выполняющих функции иностранного агента

Приложение N 5

(форма)

Утверждена
решением Избирательной комиссии
Алтайского края
от 24 мая 2022 года N 8/79-8

Представление

(наименование избирательной комиссии)

о проведении проверки сведений о физических лицах, внесших пожертвования в избирательные фонды кандидатов, избирательных объединений, на предмет наличия сведений о них в списке физических лиц, выполняющих функции иностранного агента, и (или) наличия информации о них в реестре иностранных средств массовой информации, выполняющих функции иностранного агента

N п/п	Дата внесения пожертвования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
1	2	3	4	5

(наименование должности уполномоченного лица избирательной комиссии)		(подпись)		(дата)		(инициалы, фамилия)