Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению администрации Октябрьского
административного округа города Омска
от 28 апреля 2022 г. N 933

Приложение N 1
к распоряжению администрации Октябрьского
административного округа города Омска
от 12 апреля 2019 года N 163

                                             Главе

                                             администрации Октябрьского

                                             административного округа

                                             города Омска

                                             ____________________________

                                ЗАЯВКА

            о согласовании создания места (площадки) накопления

                       твердых коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов на территории ______________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Данные о предполагаемом нахождении  места  (площадки)  накопления

ТКО:

     1) адрес: __________________________________________________________

     2) географические координаты: ______________________________________

     3) наличие подъездных путей: _______________________________________

     2.   Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     1) покрытие: _______________________________________________________

     2) ограждение: _____________________________________________________

     3) площадь: ________________________________________________________

     4)  количество  планируемых  к  размещению контейнеров и бункеров, в

том  числе  по  видам  отходов  (в  случае раздельного накопления ТКО), с

указанием их объема, материала, наличия крышек: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

     1) для юридических лиц:

     - полное наименование: _____________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

     - фактический адрес: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     - контактные данные: _______________________________________________

     2) для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.: __________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

_________________________________________________________________________

     - контактные данные: _______________________________________________

     3) для физических лиц:

     - Ф.И.О.: __________________________________________________________

     -   серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

_________________________________________________________________________

     - контактные данные: _______________________________________________

     4.  Данные  о  предполагаемых  источниках  образования  ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

     1)    сведения    об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории    (части   территории)  города  Омска,  при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  ТКО,  планируемые к складированию в соответствующем месте (на

площадке)  накопления  ТКО,  в  том  числе с указанием их объема и класса

опасности: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявке.  Согласие  действует с момента подачи заявки до моего письменного

отзыва данного согласия.

     Приложение: 1. _____________________________________________________

                 2. _____________________________________________________

                 3. _____________________________________________________

                 4. _____________________________________________________

________________  __________________ /__________________________________/

     (дата)      (подпись заявителя/     (фамилия, инициалы заявителя/

                  его представителя)           его представителя)

              М.П.

          (при наличии)