Приложение. Заявка на получение субсидии

Приложение
к Положению
о предоставлении из бюджета города
Омска субсидий на возмещение затрат
на выполнение работ по благоустройству
дворовых территорий (в случае если
дворовая территория образована земельными
участками, находящимися полностью
или частично в частной собственности)

                                               В департамент городского

                                               хозяйства Администрации

                                               города Омска

                                               от _______________________

                                               (наименование организации)

                                 ЗАЯВКА

                          на получение субсидии

     Прошу предоставить субсидию в сумме ________________________________

                                               (цифрами и прописью)

на   возмещение   затрат   на    благоустройство    дворовой   территории

многоквартирного дома:

_________________________________________________________________________

                 (адрес многоквартирного дома)

Данные заявителя:

1	Полное наименование участника отбора
2	Регистрационные данные:
	Дата, место и орган регистрации участника отбора
	ОГРН
	ИНН
	КПП
	ОКПО
3	Номер, почтовый адрес Федеральной налоговой службы, в которой участник отбора зарегистрирован в качестве налогоплательщика
4	Идентификационный номер налогоплательщика
5	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя) в Едином государственном реестре юридических лиц
6	Юридический адрес организации/место жительства индивидуального предпринимателя
7	Фактическое место расположения (почтовый адрес) организации (индивидуального предпринимателя)
8	Номер контактного телефона. Электронный адрес

     Подтверждаю (гарантирую), что участник отбора ______________________

________________________________________________________________________:

     -  не  имеет  неисполненную  обязанность  по уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и

сборах, не превышающая 300 тыс. рублей;

     -  не  находится  в  процессе реорганизации, ликвидации, в отношении

него  не  введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации,  индивидуальный  предприниматель  не  прекратил деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя;

     -  не  находится  в  реестре  дисквалифицированных  лиц, отсутствуют

сведения   о  дисквалифицированных  руководителе,  членах  коллегиального

исполнительного    органа,    лице,    исполняющем  функции  единоличного

исполнительного органа, или главном бухгалтере;

     -  не находится в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков,

исполнителей)    в    связи    с    отказом   от  исполнения  заключенных

государственных    (муниципальных)    контрактов    о  поставке  товаров,

выполнении  работ,  оказании  услуг  по причине введения политических или

экономических    санкций    иностранными    государствами,   совершающими

недружественные   действия  в  отношении  Российской  Федерации,  граждан

Российской  Федерации  или  российских юридических лиц, и (или) введением

иностранными    государствами,  государственными  объединениями  и  (или)

союзами   и  (или)  государственными  (межгосударственными)  учреждениями

иностранных  государств  или  государственных  объединений и (или) союзов

мер ограничительного характера;

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия    иностранных   юридических  лиц,  местом  регистрации  которого

является    государство    или   территория,  включенное  в  утвержденный

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении  финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает

50 процентов;

     -  не  получает  средства  из  федерального  бюджета, бюджета Омской

области,  бюджета  города  Омска, в соответствии с иными правовыми актами

на цели, предусмотренные настоящим Положением;

     -  не  находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности  или  терроризму,  либо  в  перечне организаций и физических

лиц,    в  отношении  которых  имеются  сведения  об  их  причастности  к

распространению оружия массового уничтожении;

     -  согласен  на публикацию в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"  информации  об  участнике  отбора,  о  подаваемом  участником

отбора заявлении, иной информации об участнике отбора;

     -  согласен  на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных" (для физических лиц).

     -  согласен  на  осуществление  проверки  департаментом  и  органами

государственного  (муниципального)  финансового  контроля  за соблюдением

условий и порядка предоставления субсидии;

     Приложение: документы в соответствии с пунктом 13 Положения.

Заявитель - участник отбора:

____________________/ ___________________________________________________

      (подпись)                         (Ф.И.О.)

    Печать

(при наличии)

Дата подачи заявки ____________________