Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в Схему

Приложение N 2
к Порядку разработки и утверждения схемы
размещения гаражей, являющихся некапитальными
сооружениями, либо для стоянки технических или
других средств передвижения инвалидов вблизи их места
жительства на землях или земельных участках,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности, на территории
муниципального округа Приуральский район
Ямало-Ненецкого автономного округа

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя и (при наличии)

                                                отчество))

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                            (вид документа)

                                   ______________________________________

                                            (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   телефон ______________________________

                                   почтовый адрес _______________________

                                   ______________________________________

                                   электронная почта ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    включить    в    схему    размещения   гаражей,  являющихся

некапитальными  сооружениями, либо стоянки технических или других средств

передвижения    инвалидов  вблизи  их  места  жительства  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности, на территории_____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования в

                 Ямало-Ненецком автономном округе)

место размещения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (гаража, являющегося некапитальным сооружением,

                 либо стоянки технических или других

       средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства)

Местонахождение или адресный ориентир места размещения __________________

_________________________________________________________________________

Площадь места размещения (кв. м) ________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения ответа на заявление (отметить один вариант):

Заявитель

(представитель заявителя): __________________ ___________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" ___________________ 20__ г.

                   Оборотная сторона заявления

                             СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации)

в  соответствии   со   статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  выражаю(ем) свое согласие на  обработку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

моих персональных данных.

     1. __