Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в Схему

Приложение N 2
к Порядку разработки и утверждения схемы
размещения гаражей, являющихся некапитальными
сооружениями, либо для стоянки технических или
других средств передвижения инвалидов вблизи их места
жительства на землях или земельных участках,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности, на территории
муниципального округа Приуральский район
Ямало-Ненецкого автономного округа

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя и (при наличии)

                                                отчество))

                                   Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                            (вид документа)

                                   ______________________________________

                                            (серия, номер)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                                   Адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация:

                                   телефон ______________________________

                                   почтовый адрес _______________________

                                   ______________________________________

                                   электронная почта ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    включить    в    схему    размещения   гаражей,  являющихся

некапитальными  сооружениями, либо стоянки технических или других средств

передвижения    инвалидов  вблизи  их  места  жительства  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности, на территории_____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование муниципального образования в

                 Ямало-Ненецком автономном округе)

место размещения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (гаража, являющегося некапитальным сооружением,

                 либо стоянки технических или других

       средств передвижения инвалидов вблизи их места жительства)

Местонахождение или адресный ориентир места размещения __________________

_________________________________________________________________________

Площадь места размещения (кв. м) ________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения ответа на заявление (отметить один вариант):

Заявитель

(представитель заявителя): __________________ ___________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" ___________________ 20__ г.

                   Оборотная сторона заявления

                             СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации)

в  соответствии   со   статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  выражаю(ем) свое согласие на  обработку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

моих персональных данных.

     1. ______________________________________________ (далее - оператор)

                    (наименование органа)

вправе   осуществлять    обработку     моих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу), блокирование,

уничтожение  моих  персональных  данных)  в  документарной  и электронной

форме.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

настоящее    согласие:   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

регистрации,  паспортные  данные, контактные данные (телефон, электронная

почта).

     3.  Настоящее  согласие  действует  бессрочно.  Условием прекращения

обработки   персональных  данных  является  получение  моего  письменного

отзыва  настоящего  согласия.  Оператор прекращает обработку персональных

данных  и  в  случае,  если  сохранения персональных данных не требуется,

уничтожает  их  в  срок,  не  превышающий  30  дней  с  даты  поступления

указанного  отзыва.  Оператор  вправе  после  получения отзыва настоящего

согласия  продолжать  обработку  моих  персональных данных в той части, в

которой   для  ее  осуществления  согласия  не  требуется  или  не  будет

требоваться в силу действующего законодательства.

     Настоящий  пункт  является  соглашением  между  мной и оператором об

изменении  срока  прекращения  обработки  моих  персональных данных после

поступления отзыва настоящего согласия.

     4.  Оператор  вправе  обрабатывать  мои персональные данные в целях,

предусмотренных  настоящим  заявлением,  а  также в целях исполнения иных

полномочий в соответствии с действующим законодательством.

     5.  Я  даю  согласие  на  передачу своих персональных данных третьим

лицам    для  обработки  способами,  указанными  в  пункте  1  настоящего

согласия, для достижения целей, указанных в пункте 4 настоящего согласия.