Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 28 марта 2022 г. N 328-УЛ

Регистрационный номер:

___________________________________        от ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                                    В МИНИСТЕРСТВО

                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ

                                                       ОБЛАСТИ

          Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Наименование   юридического лица   (фамилия,  имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес   места   нахождения   юридического   лица (адрес места  жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица) ______________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН (ОГРИП) ____________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки  из

реестра лицензий в отношении лицензии N ______________________________ от

_________________________ на осуществление фармацевтической деятельности,

выданной ________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________        ________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии))                (Подпись)

"____" _______________ 20__ г.