Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 28 марта 2022 г. N 328-УЛ

Регистрационный номер:

___________________________________        от ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                                    В МИНИСТЕРСТВО

                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ

                                                       ОБЛАСТИ

                                Заявление

   об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате

           предоставления государственной услуги документах *

Наименование юридического лица __________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица ________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН (ОГРИП) ____________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу исправить в лицензии N ______________________ от __________________

на осуществление фармацевтической деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

                                      ___________________________________

                                                  (Подпись)

                                               М.П.(при наличии)

"____" ______________ 20___ г.

--------------------------

     * К заявлению прилагаются документы,   опечатки  и  (или)  ошибки  в

которых подлежат исправлению