Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Челябинской

области _________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для  переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (* нужное указать)

     I. В связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     * изменением наименования юридического лица;

     * изменением адреса места нахождения лицензиата;

     * изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     * изменением   имени,   фамилии и (в случае, если имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     * изменением    реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     * изменением   адреса   места   осуществления  лицензируемого   вида

деятельности при фактически   неизменном месте осуществления деятельности

     * изменением    перечня   выполняемых   работ,   оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый   вид   деятельности,   ранее не указанных в

лицензии

     * прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     * прекращением   деятельности  выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N  п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии *
3	Доверенность
4	Прочие *

     II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии *
3	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) *
6	Копии документов о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) *
7	Копии документов о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу
8	Копия документа о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) *
9	Доверенность
10	Прочие *

------------------------

     * Документы, которые соискатель лицензии представил  по  собственной

инициативе

Документы сдал                         Документы принял

лицензиат/представитель                должностное лицо

лицензиата:                            лицензирующего органа:

__________________________________     __________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________     __________________________________

     (реквизиты доверенности)          Дата _____________________________

                                       Входящий N _______________________

                                       Количество листов ________________