Приложение. Форма заявления о приеме исполнительной документации для ведения сводного плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием исполнительной документации
для ведения сводного плана наземных
и подземных коммуникаций и сооружений"

                               ФОРМА

   заявления о приеме исполнительной документации для ведения сводного

         плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений

1	Заявление
2	2.1.	________________________________________________________________________ (указывается наименование органа местного самоуправления муниципального образования или подведомственное ему учреждение, уполномоченное на прием исполнительной документации для ведения сводного плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений)
	(далее - Уполномоченный орган)
3	Прошу предоставить муниципальную услугу "Прием исполнительной документации для ведения сводного плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений"
4	4.1.	Наименование объекта строительства (реконструкции):
	4.2.	Адрес объекта строительства (реконструкции):
5	Заявление представляется
		заявителем
		представителем заявителя
6	Сведения о заявителе (представителе):
	физическое лицо:
	фамилия		имя (полностью)		отчество (полностью)
	документ, удостоверяющий личность:		вид		серия			номер
			кем выдан		код подразделения			дата выдачи
								"___" _____ _____ г.
	адрес места жительства (регистрации)		телефон для связи		адрес электронной почты
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
	юридическое лицо:
	полное наименование:
	ОГРН		ИНН		КПП
	юридический и почтовый адрес		телефон для связи		адрес электронной почты
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
7	Прошу Уполномоченный орган направить решение о приеме исполнительной документации для ведения сводного плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений, либо решение об отказе в приеме исполнительной документации для ведения сводного плана наземных и подземных коммуникаций и сооружений:
		почтовым отправлением		в МФЦ			на адрес электронной почты
8	Исполнительная документация, прилагаемая к заявлению: (в случае направления ZIP-архива описывается перечень файлов, входящих в состав такого архива)
	наименование документа (файла)						формат документа (файла)
9	Количество приложенных документов (файлов):
	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных Уполномоченным органом.
	Предупрежден (а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.
10	Подпись						Дата
	__________ _______________________ (подпись) (инициалы, фамилия)						"__" _________ ____ г.
11	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы (файлы):