Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 20.05.2022 N 515

   Главе администрации                      Директору Департамента

___________________ района             имущественно-земельных отношений

    города Ростова-на-Дону                  города Ростова-на-Дону

(по заключенным договорам аренды     (за исключением земельных участков,

земельных участков, занимаемых      занимаемых передвижными сооружениями)

  передвижными сооружениями)

                                Заявление

           о заключении дополнительного соглашения к договору

                        аренды земельного участка

  _____________________________________________________________________

            (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                            физического лица)

     ИНН _______________________________________________________________.

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя): _____________________________________________,

     серия _______ номер ______________, дата выдачи ___________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия __________ номер _____________, дата выдачи _________________,

     выдано ____________________________________________________________,

                      (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ____________________________________________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                      (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                    (доверенности, устава или др.)

     тел. (факс) заявителя (при наличии) _______________________________,

     тел. представителя заявителя (при наличии) ________________________.

     Местонахождение заявителя (для юридического лица) _________________.

     Место жительства  (регистрации)  заявителя  (для  физического  лица)

________________________________________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по  которому  должен

быть направлен ответ ___________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. представителя заявителя)

     действующего на основании _________________________________________,

               (доверенности, акта органа опеки и попечительства или др.)

     СНИЛС _____________________________________________________________.

              (законного представителя несовершеннолетнего лица либо

                              опекуна или попечителя)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  принадлежность  к   льготной

категории лиц:

     серия _____ номер _______, выдан _____________, дата выдачи _______.

     Прошу  заключить  дополнительное  соглашение   к     договору аренды

земельного участка N ______________ от __________ 20____ года

     в связи с __________________________________________________________

          (изменением размера арендной платы; окончанием строительства и

               вводом объекта в эксплуатацию (кроме многоквартирного

            дома); передачей (уступкой) прав и обязанностей по договору

              иному лицу; изменением вида разрешенного использования,

                   изменением (уточнением, присвоением) почтового

              адреса; изменением фамилии (имени, отчества); изменением

             наименования (организационно-правовой формы) юридического

            лица; изменением доли в праве собственности (хозяйственного

                   ведения) на объект (ы) недвижимого имущества,

            расположенный (ые) на земельном участке; изменением порядка

                 пользования земельным участком; переходом права

                  собственности на здания, строения, сооружения,

                 находящиеся на земельном участке; наследованием

                         обязательств по договору аренды)

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Площадь ________________________________________________ кв. м.

     1.2. Кадастровый N ________________________________________________.

     1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону _____________________________________.

     2. Сведения о здании, строении, сооружении, находящихся на земельном

участке:

     2.1. Объект права (наименование, литер, номер комнат) _____________.

     2.2. Площадь ________________________________________________ кв. м.

     2.3. Кадастровый N ________________________________________________.

     2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону _____________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде  бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат муниципальной услуги  по  выбору  заявителя  может  быть  выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде  бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мной

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

__________________________________________.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю ______________________.

Заявитель: _________________________________________________ ____________

              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))     (подпись)

"____" ______________ 20____ года

     Документы прилагаются(*)

------------------------------

     (*) При отправке по почте заявление и пакет документов  направляются

в  адрес  ДИЗО,  администрации  района  города  Ростова-на-Дону  почтовым

отправлением с описью вложения.

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко