Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 20 мая 2022 года N 1716-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

и зарегистрировано под

N

Фамилия

(указать в скобках фамилию, которая была при рождении)

Специалист

Имя

Отчество *

дата рождения заявителя

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)

(при наличии)

адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

почтовый индекс

адрес фактического места проживания:

почтовый индекс

контактный телефон:

адрес электронной почты:

(при наличии)

Для представителя заявителя:

Фамилия

Имя

Отчество*

документ, удостоверяющий личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

(наименование, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон:

Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Прошу назначить мне в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" (далее - Федеральный закон N 418-ФЗ), Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2017 N 889н "Об утверждении Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка и(или) второго ребенка, обращения за назначением указанных выплат, а также перечня документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого и(или) второго ребенка" (далее - Приказ N 889н), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697 "О мерах по реализации Федерального закона "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка (далее - ежемесячная выплата)

(фамилия, имя, отчество *, дата рождения ребенка)

Реквизиты записи акта о рождении

(номер записи акта, дата составления записи акта,

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)

Решение об усыновлении ребенка

отменено (не отменено)

Сведения о наличии факта лишения (не лишения) родительских прав в отношении ребенка (детей)

лишены (не лишены)

Сведения о ребенке, в случае нахождения на полном государственном обеспечении

находится (не находится)

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака

(номер записи акта,

дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная

регистрация акта гражданского состояния)

Доход семьи за период с

по

составил:

N п/п

Фамилия, имя, отчество *

Дата рождения

Паспортные данные, СНИЛС

Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособия; стипендия и др. доходы, указанные в ст. 4 Федерального закона N 418-ФЗ)

Общий размер дохода (руб. коп.)

1.

2.

Итого:

В случае отсутствия доходов (заполняются следующие графы):

не работаю с

(никогда не работала), учусь (не учусь)

отец ребенка не работает с

(никогда не работал), учится (не учится)

на учете в Центре занятости

состою (не состою)

отец ребенка на учете в Центре занятости

состоит (не состоит)

индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом

,

являюсь (не являюсь)

иную деятельность, подлежащую государственной регистрации и (или) лицензированию

.

осуществляю (не осуществляю)

отец ребенка индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом

, иную деятельность, подлежащую государственной

является (не является)

регистрации и (или) лицензированию

.

осуществляет (не осуществляет)

Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи алименты, выплачиваемые

(фамилия, имя, отчество *)

на

(фамилия, имя, отчество *)

сумму

руб.

коп.

Среднедушевой доход семьи за 12 месяцев составил

руб.

коп.

(заполняется специалистом администрации)

Состав семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество *

Дата рождения

Степень родства

Адрес места жительства

1.

2.

3.

4.

5.

Ежемесячную выплату прошу перечислять

(реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Приказом N 889н:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Представленные документы (кроме документов о доходах) после копирования возвращены. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. О результатах предоставления государственной услуги прошу проинформировать следующим способом (нужное отметить):

направление результата по почте;

направление результата на электронную почту;

выдача результата в администрации района Санкт-Петербурга;

выдача результата в Санкт-Петербургском государственном казенном

учреждении "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) (в случае подачи заявления в МФЦ);

направление результата с использованием Единого портала государственных услуг.

Дополнительные сведения: в случае изменения места жительства (пребывания) или фактического проживания, изменения обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной выплаты, обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту назначения либо в МФЦ, либо Единый портал государственных услуг в установленном законодательством порядке. За достоверность сведений несу персональную ответственность. В случае обнаружения переплаты обязуюсь возместить переполученную сумму в полном объеме.

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. Мне разъяснено, что в соответствии с частью 3 статьи 2 Федерального закона N 418-ФЗ ежемесячная выплата назначается на срок до достижения ребенком возраста одного года. По истечении этого срока гражданин подает новое заявление о назначении указанной выплаты сначала на срок до достижения ребенком возраста двух лет, а затем на срок до достижения им возраста трех лет и представляет документы (копии документов, сведения), необходимые для ее назначения. Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

Дата

"

"

20

г. Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество *)

приняты

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

-----------------------------

^* _{Указывается при наличии.}