Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
по договору социального найма,
находящегося в собственности
Нововаршавского муниципального
района Омской области"

                             Заявление

     о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Заявитель

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи:__________________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи:__________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

                     /-\                                              /-\

     Проживаю  один  \-/          Проживаю совместно с членами семьи  \-/

                     /-\

     Состою в браке  \-/

Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи:___________________

кем выдан:_______________________________________________________________

код подразделения:_______________________________________________________

Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи:___________________

кем выдан:_______________________________________________________________

             /-\

Имеются дети \-/

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи:___________________

кем выдан:_______________________________________________________________

Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении__________________________________________

дата_____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи:___________________

кем выдан:_______________________________________________________________

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".".

______________________ (_________________________) "__"_________ 20___

  (подпись заявителя)      расшифровка подписи