Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к Административному регламенту
ЗАЯВЛЕНИЕ
юридического лица физического лица о выдаче разрешения
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
1. Полное наименование юридического лица:
________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:
________________________________________________________________________.
3. Фамилия, имя, отчество, должность лица, подписавшего:
________________________________________________________________________.
настоящее заявление (руководителя или представителя юридического лица):
________________________________________________________________________.
4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия
лица, подписавшего настоящее заявление:
________________________________________________________________________.
5. Идентификационный номер налогоплательщика:
________________________________________________________________________.
6. ОГРН
________________________________________________________________________.
7. Адрес фактического места нахождения юридического лица (с
указанием почтового индекса):____________________________________________
________________________________________________________________________.
8. Адрес электронной почты:
________________________________________________________________________.
9. Контактные телефоны:
________________________________________________________________________.
10. Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции, расположенной по адресу (местоположение):___________________
_________________________________________________________________________
N |
Наименование |
Описание |
1 |
Вид |
|
2 |
Тип |
|
3 |
Количество сторон рекламных полей (сторон) |
|
4 |
Размер одной стороны рекламного поля |
|
5 |
Общая площадь рекламных полей |
|
6 |
Подсвет |
|
7 |
Расстояние от уровня земли до нижнего края информационного поля |
|
8 |
Технология замены изображений |
|
9 |
Материал |
|
10 |
Метод крепления |
|
9. Результат рассмотрения заявления в виде бумажного/электронного
документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):
1 |
посредством личного обращения |
|
2 |
посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении |
|
|
на адрес электронной почты, указанный в заявлении |
|
Приложение:_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель (представитель заявителя):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
"__"_________20___
Согласие на обработку персональных данных
Настоящим заявлением я,
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предварительного
согласования предоставления земельного участка даю согласие Администрации
Нововаршавского муниципального района Омской области, находящейся
по адресу: р.п. Нововаршавка, ул. Красный путь, д. 1 на обработку моих
персональных данных, связанных с подачей и рассмотрением настоящего
заявления, то есть на совершение действий, предусмотренных
пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ
"О персональных данных", в том числе на осуществление сбора, записи,
систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
извлечения, использования, передачи (распространения, предоставления,
доступа), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных
данных.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва
в письменной форме.
Подпись
"__"__________ 20_______
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.