Приложение N 2. Заявление юридического лица физического лица о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к Административному регламенту

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        юридического лица физического лица о выдаче разрешения

          на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     1. Полное наименование юридического лица:

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

________________________________________________________________________.

     3.  Фамилия,  имя, отчество, должность лица, подписавшего:

________________________________________________________________________.

настоящее заявление (руководителя или представителя юридического лица):

________________________________________________________________________.

     4.  Наименование  и  реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление:

________________________________________________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика:

________________________________________________________________________.

     6. ОГРН

________________________________________________________________________.

     7. Адрес  фактического  места   нахождения  юридического   лица   (с

указанием почтового индекса):____________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Адрес электронной почты:

________________________________________________________________________.

     9. Контактные телефоны:

________________________________________________________________________.

     10.  Прошу  выдать  разрешение на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции, расположенной по адресу (местоположение):___________________

_________________________________________________________________________

N	Наименование	Описание
1	Вид
2	Тип
3	Количество сторон рекламных полей (сторон)
4	Размер одной стороны рекламного поля
5	Общая площадь рекламных полей
6	Подсвет
7	Расстояние от уровня земли до нижнего края информационного поля
8	Технология замены изображений
9	Материал
10	Метод крепления

     9.  Результат  рассмотрения  заявления в виде бумажного/электронного

документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

1	посредством личного обращения
2	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Приложение:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись)

"__"_________20___

                 Согласие на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я,

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9  Федерального закона  от 27 июля 2006

года   N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",   в  целях  предварительного

согласования предоставления земельного участка даю согласие Администрации

Нововаршавского   муниципального   района  Омской  области,   находящейся

по адресу: р.п. Нововаршавка, ул. Красный путь, д. 1  на  обработку  моих

персональных  данных,  связанных  с  подачей  и  рассмотрением настоящего

заявления,    то     есть     на   совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3 статьи 3   Федерального   закона  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О   персональных   данных",  в том числе на осуществление сбора, записи,

систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

извлечения,  использования,  передачи  (распространения,  предоставления,

доступа), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных

данных.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  дня  отзыва

в письменной форме.

                                                         Подпись

                                                 "__"__________ 20_______