Приложение N 3. Заявление физического лица (индивидуального предпринимателя) об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к Административному регламенту

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

           физического лица (индивидуального предпринимателя)

       об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию

                        рекламной конструкции

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя:

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):

________________________________________________________________________.

     3. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление:

________________________________________________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ________ N_______, когда выдан

_______________________, кем выдан _____________________________________.

     5.  Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания) с указанием

почтового    индекса,    а  также  адрес  фактического  места  жительства

заявителя, адрес электронной почты (при наличии такового):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________.

     6. Идентификационный номер налогоплательщика:

________________________________________________________________________,

     7. Контактные телефоны:__________________________, адрес электронной

почты _____________________________________.

     8. Прошу   аннулировать   разрешения  на  установку  и  эксплуатацию

рекламной конструкции от "__"______________ 20____ г. N____, утвержденное

постановлением  Администрации   Нововаршавского   муниципального   района

Омской области от "__"____ 20____ г. N___ в связи с прекращением договора

на установку и эксплуатацию  рекламной  конструкции,  заключенного  между

собственником или владельцем недвижимого имущества и владельцем рекламной

конструкции (требуется для заявителя, являющегося собственником или  иным

законным владельцем недвижимого имущества) от __________ 20__ г. N______.

     Другая причина______________________________________________________

     9.  Результат  рассмотрения  заявления в виде бумажного/электронного

документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

1	посредством личного обращения
2	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, подпись)

"__"__________ 20_______

                Согласие на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я,

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

в   соответствии   с  пунктом  4  статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", в целях предварительного

согласования    предоставления    земельного    участка    даю   согласие

Администрации   Нововаршавского  муниципального  района  Омской  области,

находящейся  по  адресу:  р.п.  Нововаршавка,  ул. Красный  путь, д. 1 на

обработку  моих  персональных данных, связанных с подачей и рассмотрением

настоящего  заявления,  то  есть  на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  в  том  числе  на  осуществление  сбора,  записи,

систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

извлечения,  использования,  передачи  (распространения,  предоставления,

доступа),     обезличивания,    блокирования,    удаления,    уничтожения

персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

                                                         Подпись

                                                 "__"__________ 20_______