Приложение N 4. Заявление юридического лица об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        юридического лица об аннулировании разрешения на установку

                 и эксплуатацию рекламной конструкции

1. Полное наименование юридического лица:

________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

________________________________________________________________________.

3. Фамилия, имя, отчество, должность лица, подписавшего:

________________________________________________________________________.

настоящее заявление (руководителя или представителя юридического лица):

________________________________________________________________________.

4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего  полномочия  лица,

подписавшего настоящее заявление:

________________________________________________________________________.

5. Идентификационный номер налогоплательщика:

________________________________________________________________________.

6. ОГРН

________________________________________________________________________.

7. Адрес фактического места нахождения  юридического  лица  (с  указанием

почтового индекса):______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

8. Адрес электронной почты:

________________________________________________________________________.

9. Контактные телефоны:

________________________________________________________________________.

10. Прошу аннулировать разрешения на установку и  эксплуатацию  рекламной

конструкции от "__"________ 20_____ г. N____, утвержденное постановлением

Администрации  Нововаршавского  муниципального  района   Омской   области

от "__"________ 20__ г. N___ в связи с прекращением договора на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции,  заключенного  между  собственником

или владельцем недвижимого имущества и владельцем  рекламной  конструкции

(требуется  для  заявителя,  являющегося  собственником или иным законным

владельцем недвижимого имущества) от "__"________ 20__ г. N______.

Другая причина__________________________________________________________.

9. Результат   рассмотрения   заявления  в  виде   бумажного/электронного

документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

1	посредством личного обращения
2	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

"__"_____________20____.

                  Согласие на обработку перс