Приложение N 4. Заявление юридического лица об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 4
к Административному регламенту

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        юридического лица об аннулировании разрешения на установку

                 и эксплуатацию рекламной конструкции

1. Полное наименование юридического лица:

________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

________________________________________________________________________.

3. Фамилия, имя, отчество, должность лица, подписавшего:

________________________________________________________________________.

настоящее заявление (руководителя или представителя юридического лица):

________________________________________________________________________.

4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего  полномочия  лица,

подписавшего настоящее заявление:

________________________________________________________________________.

5. Идентификационный номер налогоплательщика:

________________________________________________________________________.

6. ОГРН

________________________________________________________________________.

7. Адрес фактического места нахождения  юридического  лица  (с  указанием

почтового индекса):______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

8. Адрес электронной почты:

________________________________________________________________________.

9. Контактные телефоны:

________________________________________________________________________.

10. Прошу аннулировать разрешения на установку и  эксплуатацию  рекламной

конструкции от "__"________ 20_____ г. N____, утвержденное постановлением

Администрации  Нововаршавского  муниципального  района   Омской   области

от "__"________ 20__ г. N___ в связи с прекращением договора на установку

и эксплуатацию рекламной конструкции,  заключенного  между  собственником

или владельцем недвижимого имущества и владельцем  рекламной  конструкции

(требуется  для  заявителя,  являющегося  собственником или иным законным

владельцем недвижимого имущества) от "__"________ 20__ г. N______.

Другая причина__________________________________________________________.

9. Результат   рассмотрения   заявления  в  виде   бумажного/электронного

документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

1	посредством личного обращения
2	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

"__"_____________20____.

                  Согласие на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я ____________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9  Федерального  закона от 27 июля 2006

года   N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",   в  целях  предварительного

согласования предоставления земельного участка даю согласие Администрации

Нововаршавского  муниципального  района  Омской  области,  находящейся по

адресу:  р.п.  Нововаршавка, ул. Красный   путь,   д. 1 на обработку моих

персональных данных,  связанных  с  подачей  и  рассмотрением  настоящего

заявления,   то   есть   на    совершение    действий,    предусмотренных

пунктом 3 статьи 3    Федерального   закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", в том числе  на  осуществление  сбора,   записи,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,  изменения),

извлечения,  использования,  передачи  (распространения,  предоставления,

доступа), обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных

данных.

     Настоящее согласие действует со дня его  подписания  до  дня  отзыва

в письменной форме.

                                                         Подпись

                                                 "__"__________ 20_______