Приложение N 1. Заявление физического лица (индивидуального предпринимателя) о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           физического лица (индивидуального предпринимателя)

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя:

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):

________________________________________________________________________.

     3.  Наименование  и  реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление:

________________________________________________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия _________ N______, когда выдан

__________________, кем выдан __________________________________________.

     5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя,

адрес электронной почты (при наличии такового):

_________________________________________________________________________

__________________________________________________.

     6. Идентификационный номер налогоплательщика:

________________________________________________________________________,

     7. Контактные телефоны:__________________________, адрес электронной

почты _______________________________________.

     8. Прошу выдать разрешение на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции, расположенной по адресу (местоположение):___________________

_________________________________________________________________________

N	Наименование	Описание
1	Вид
2	Тип
3	Количество сторон рекламных полей (сторон)
4	Размер одной стороны рекламного поля
5	Общая площадь рекламных полей
6	Подсвет
7	Расстояние от уровня земли до нижнего края информационного поля
8	Технология замены изображений
9	Материал

10

Метод крепления

     9.  Результат  рассмотрения  заявления в виде бумажного/электронного

документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

1	посредством личного обращения
2	посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	на адрес электронной почты, указанный в заявлении

     Приложение:________________________________________________________.

Заявитель (представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, подпись)

"__"__________ 20_____

              Согласие на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я,

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля  2006

года N 152-ФЗ "О   персональных   данных",   в   целях   предварительного

согласования предоставления земельного участка даю согласие Администрации

Нововаршавского  муниципального  района   Омской   области,   находящейся

по адресу: р.п. Нововаршавка, ул. Красный путь, д. 1  на  обработку  моих

персональных  данных,  связанных  с  подачей  и  рассмотрением настоящего

заявления,    то    есть   на   совершение   действий,    предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона  от  27  июля  2006  года N 152-ФЗ

"О персональных данных", в  том  числе  на  осуществление  сбора, записи,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления,  изменения),

извлечения,  использования,  передачи  (распространения,  предоставления,

доступа),    обезличивания,    блокирования,    удаления,     уничтожения

персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

                                                         Подпись

                                                 "__"__________ 20_______