Приложение N 1. Положение о раннем выявлении злокачественных новообразований

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 03.03.2022 N 18/пр/322

Положение
о раннем выявлении злокачественных новообразований

Настоящее Положение регулирует вопросы, направленные, ранее выявление онкологических заболеваний и организацию онкологической помощи взрослому населению Приморского края.

1. Пациенты, впервые обратившиеся в течение года за медицинской помощью в медицинские организации первичного медико-санитарного звена, направляются в смотровой кабинет на обследование с целью раннего выявления злокачественных новообразований (ЗНО) визуальных локализаций.

При выявлении в смотровом кабинете подозрения на ЗНО пациенты незамедлительно направляются к соответствующему врачу, осуществляющему оказание первичной медико-санитарной помощи, для обследования и уточнения диагноза. Срок проведения консультаций врачей специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должен превышать 3-х рабочих дней. Медицинский работник смотрового кабинета прослеживает судьбу пациента от момента выявления патологии до момента посещения пациентом врача-специалиста, о чем делает отметку в журнале установленной формы (приложение N 3).

2. Пациенты, обратившиеся за медицинской помощью в фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), осматриваются на наличие ЗНО визуальных локализаций. При выявлении подозрения на ЗНО пациенты незамедлительно направляются к соответствующему врачу, осуществляющему оказание первичной медико-санитарной помощи, для обследования и уточнения диагноза. Сроки проведения консультаций врачей специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 3 рабочих дней. Медицинский работник ФАПа прослеживает судьбу пациента с момента выявления патологии до момента посещения пациентом врача-специалиста, о чем делает отметку в журнале установленной формы (приложение N 3).

3. Врачи, осуществляющие оказание первичной медико-санитарной помощи, при выявлении подозрения на ЗНО в срок не более 7 дней, установленный программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам, принимают все необходимые меры для обследования пациентов и направления их на консультацию к врачу онкологу центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), согласно маршрутизации, для дальнейшего углубленного обследования.

4. Врач онколог ЦАОП выполняет мероприятия по уточняющей лабораторной, инструментальной и иной диагностике и своевременно направляет пациентов с выявленными ЗНО на консультацию и специализированное лечение в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" (ГБУЗ "ПКОД") и осуществляет пожизненное диспансерное наблюдение за больными ЗНО.

5. Каждый пациент, которому диагноз ЗНО был установлен впервые в жизни, подлежит обязательной регистрации в "Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования" (ф. N 090/У). Извещения заполняются как врачами онкологами, так и врачами всех медицинских учреждений, всех ведомств, любой подчиненности, всех форм собственности, выявившими новый случай ЗНО. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в трехдневный срок направляется в организационно-методический отдел ГБУЗ "ПКОД" посредством информационной системы "ОНКОР" (ИС "ОНКОР).

6. На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО в IV стадии, а при визуально доступной локализации опухоли и на больного с III стадией развития опухолевого процесса составляется "Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования" (ф. N 027-2/У). Протокол составляется также в случаях, когда диагноз ЗНО, явившегося основной причиной смерти, был установлен посмертно в запущенной форме, вне зависимости от того, явилось ли оно основной причиной смерти. Протокол направляется в организационно-методический отдел ГБУЗ "ПКОД" посредством ИС "ОНКОР".

7. В случае подтверждения у пациента онкологического заболевания информация о диагнозе направляется из ГБУЗ "ПКОД" посредством ИС "ОНКОР" в ЦАОП, из которого был направлен пациент, для последующего диспансерного наблюдения, и в медицинскую организацию по месту прикрепления пациента по полису обязательного медицинского страхования.

8. К визуальным локализациям относят новообразования: губы (С00), основания языка (С01), других и неуточненных отделов языка (С02), десны (С03), дна полости рта (С04), других и неуточненных частей рта (С06), околоушной слюнной железы (С07), других и неуточненных больших слюнных желез (С08), небной миндалины (С09), прямой кишки (С20), заднего прохода и анального канала (С21), кожи (С44), кожи мошонки (С63.2), кожи полового члена (С60), кожи яичка (С62), молочной железы (С50), вульвы (С51), влагалища (С52), шейки матки (С53), щитовидной железы (С73), наружных лимфатических узлов (С81).

9. Объем обследования органов визуальных локализаций:

Кожа и лимфатические узлы. Объем обследования: осмотр, пальпация. Визуально оценивают состояние кожи, последовательно осматривая кожу головы, лица, шеи, верхних конечностей, туловища, наружных половых органов, промежности и нижних конечностей. Пальпаторно определяют наличие в коже узловых образований и уплотнений. Признаки, подозрительные на злокачественные новообразования:

- длительно незаживающие трещины, язвы, эрозии, наличие кератоза;

- изменение цвета и размеров, изъязвление и кровоточивость невусов;

- наличие узловых уплотнений в толще кожи.

Состояние лимфатических узлов определяют пальпаторно. В норме могут пальпироваться шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы в виде мелких образований до 0,5 см, эластичных и безболезненных. Признаки, подозрительные на злокачественные новообразования лимфатических узлов:

- выявление лимфатических узлов, в норме не пальпируемых;

- изменение состояния лимфатических узлов, пальпируемых в норме (их увеличение, уплотнение, неподвижность, образование конгломератов лимфоузлов в виде пакетов различной формы и величины).

Губа. Объем исследования: осмотр, пальпация. При осмотре губ обращают внимание на наличие лейкоплакий, патологических разрастаний участков ткани, хронических язв и трещин. Пальпацией определяют наличие уплотнений в ткани губ. Признаки, подозрительные на злокачественные новообразования:

- дефекты слизистой (язвы, трещины, эрозии, лейкоплакии);

- узловые образования в толще губы.

Язык. Объем исследования: осмотр, пальпация. Визуально определяют наличие хронических язв, трещин на поверхности языка. Пальпаторно определяют наличие опухолевых образований в ткани языка. Признаки, подозрительные на злокачественные новообразования:

- длительно существующие дефекты на слизистой языка (ранки, язвы);

- узловые образования в толще языка.

Слюнные железы. Объем исследования: осмотр, пальпация. При опросе выясняют наличие субъективного ощущения инородного тела в полости рта и боли. Следует принять во внимание, что болевой синдром при злокачественном новообразовании слюнных желез проявляется рано. При осмотре обращают внимание на асимметричность лица. Пальпируют заушные и подчелюстные области головы для обнаружения увеличения слюнных желез. Признаки, подозрительные на злокачественные новообразования:

- асимметрия лица (опущенный наружный угол глаза, сглаженность носогубной складки, опущенный угол рта);

- увеличение и уплотнение слюнных желез.

Слизистая полости рта. Объем исследования: осмотр, пальпация. Осматривают полость рта, десны, небо, определяя наличие хронических дефектов слизистой (язвы, трещины) или патологических разрастаний ткани. Пальпаторно определяют наличие опухолевых образований. Обращают внимание на субъективное ощущение инородного тела в полости рта.

Глотка. Объем исследования: осмотр, пальпация. На ранних стадиях процесса патологические изменения носят функциональный характер (осиплость голоса, гнусавость). Субъективные жалобы на боли в ушах, затруднение носового дыхания (как правило, одностороннее). Могут наблюдаться нарушения зрения (косоглазие, двоение в глазах). Объективно при осмотре может определяться асимметрия мягкого неба и кровянистые выделения из носовых ходов (как правило, односторонние). Боли на ранних этапах развития опухоли могут отсутствовать.

Молочные железы. При осмотре молочных желез оценивают их симметричность (в норме молочные железы имеют приблизительно одинаковую форму и величину, соски располагаются на одной линии). Пальпаторное исследование молочных желез осуществляется в двух положениях обследуемой: стоя и лежа на кушетке. Пальпация молочных желез должна проводится бережно и аккуратно. Слегка прижимая ладонью молочную железу к грудной стенке, определяют наличие узловых образований в ткани железы. Далее подушечками пальцев исследуют молочную железу по направлению от соска к периферии. Слегка нажимая на сосок, определяют наличие патологических выделений из него и фиксацию соска в окружающих тканях. После этого пальпируют надподключичные группы лимфоузлов (в норме не определяются) и подмышечные лимфоузлы. В норме молочные железы имеют мягкую консистенцию, не содержат уплотнений. Признаками предраковых заболеваний и злокачественных новообразований являются:

- плотные узлы в ткани железы с четкими границами;

- участки уплотнения в ткани железы без четких границ;

- втяжение соска; кровянистые выделения из соска;

- изменение кожи над молочной железой в виде "лимонной корочки";

- увеличение над- и подключичных, а также подмышечных лимфоузлов.

Щитовидная железа. Объем исследования: осмотр, пальпация. Визуально определяют симметричность долей щитовидной железы, пальпаторно определяют наличие в ткани железы узловых образований. Признаки, подозрительные на злокачественные новообразования:

- асимметрия железы за счет увеличения одной из долей;

- диффузное или узловое уплотнение в ткани железы.

Мужские наружные половые органы. Объем исследования: осмотр и пальпация. Обращают внимание на состояние кожных покровов и слизистых половых органов, наличие ссадин, трещин, мацераций, гиперемированных участков на коже головки полового члена и внутреннем листке крайней плоти, наличие плотных узлов в пещеристых телах, величину и форму яичек, величину и консистенцию паховых и бедренных лимфатических узлов.

Женские наружные половые органы. Объем исследования: осмотр, исследование в зеркалах, забор материала для цитологического исследования.

Осмотр и пальпация. Исследование проводится на гинекологическом кресле при хорошем освещении. Сначала осматривается слизистая вульвы. Определяется наличие крауроза, лейкоплакий, кондиломатоза, изъязвлений. Осуществляется пальпация наружных половых органов и паховых лимфоузлов.

Исследование с помощью зеркал. Для правильного осмотра этих анатомических образований должны использоваться ложкообразные зеркала Симса и подъемники. При осмотре определяют величину, форму и состояние слизистой влагалищной части шейки матки, вокруг наружного зева шейки матки (на предмет эрозии, лейкоплакии); из наружного зева могут выступать полиповидные образования (полипы шейки матки). Признаками предраковых заболеваний и злокачественных новообразований шейки матки являются: кровоточивость слизистой, кратерообразные изъязвления, опухолевидные образования типа "цветной капусты". При наличии подозрений на предрак и рак шейки матки необходимо выполнить забор материала на цитологическое исследование, в том числе на ПАП-тест. Провести обследование пациентки по клиническому минимуму и незамедлительно направить к врачу онкологу ЦАОП.

Забор материала из шейки матки (экзо- и эндоцервикса) для цитологического исследования. Наиболее оптимальный период для забора материала - вторая половина менструального цикла. Материал нужно забирать не ранее, чем через сутки после введения во влагалище медикаментов, спринцевания или полового сношения. Забор материала производится с помощью щеточек "cervix-brush" или "cyto-brush". Манипуляция должна быть бережной, без травматизации ткани. Биологический материал направляется на цитологическое исследование, в том числе с помощью жидкостной цитологии и окраски по Папаниколау (ПАП-тест).

Прямая кишка и анальная область. Осмотр области ануса производится в коленно-локтевом положении обследуемого или же на гинекологическом кресле. Пальцевое исследование прямой кишки проводится с использованием перчаток. Надев перчатки, указательный палец, смазывают вазелином и вводят в прямую кишку, обследуя ее стенки по ходу часовой стрелки. Обращают внимание на наличие малейших уплотнений и узлов на стенках прямой кишки, следов крови или гноя. Признаки предраковых заболеваний и злокачественных новообразований:

- бородавчатые разрастания, язвы или узлы в области ануса;

- опухолевидное образование кишки, выступающее в ее просвет;

- язва, уплотнение на стенке кишки;

- следы крови на перчатке после проведения исследования.

10. Сроки проведения обследования при подозрении на онкологическое заболевание:

- консультации врачей специалистов не должны превышать 3-х рабочих дня;

- диагностические инструментальные и лабораторные исследования не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований;

- установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должны превышать 3-х рабочих дня с момента постановки диагноза онкологического заболевания;

- оформления и выдача пациенту направления в центр амбулаторной онкологической помощи - не позднее 3-х рабочих дней от даты завершения диагностических исследований.