Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на строительство объекта

капитального строительства"

Форма

Главе администрации муниципального образования

___________________________________________

___________________________________________

Застройщик _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________

физического лица, либо наименование

___________________________________________

организации, почтовый адрес, телефон)

___________________________________________

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного по
результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(разрешения на строительство, отказа в выдаче разрешения на строительство, приказа о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения, отказа во внесении изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения, приказа о внесении изменений в разрешение на строительство либо отказа во внесении изменений в разрешение на строительство)

Застройщик______________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"___" _____________ ____ г.