Приложение N 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                             Заявление

     о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

    и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту,

           реконструкции, реставрации переводимого помещения

от_______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

            помещения, находящегося в общей собственности

                 двух и более лиц, в случае, если

_________________________________________________________________________

               ни один из собственников либо иных лиц не

          уполномочен в установленном порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                             интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения:______________________________________________

                               (указывается полный адрес: субъект

                         Российской Федерации, муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

           поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира

                    (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  работы  по  переустройству  и  (или)  перепланировке

помещения,  иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации помещения,

выполненные в соответствии с проектом, разработанным_____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _____________________________________ N ________________ (путем выезда

приемочной    комиссии    непосредственно   в  помещение  для  осмотра  и

установления    соответствия    выполненных  ремонтно-строительных  работ

выданному  решению  о  переводе  жилого  помещения  в нежилое помещение и

нежилого    помещения  в  жилое  помещение),  а  также  выдать  документ,

подтверждающий    завершение    переустройства   и  (или)  перепланировки

переводимого  помещения  и  (или)  иных  необходимых  работ  по  ремонту,

реконструкции, реставрации переводимого помещения.

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                    (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                       исполнителя работ)

     Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ _____________________ Окончание работ ______________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:*
почтой на адрес: _____________________	в форме электронного сообщения на адрес______

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________ форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты	При личном обращении в МФЦ

     О  дате и времени выезда приемочной комиссии для приемки работ прошу

проинформировать

по адресу электронной почты

_________________________________________________________________________

по телефону

_________________________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" ________________ 20__ г. _________________________________________

          (дата)                  (подпись заявителя) (расшифровка

                                           подписи заявителя)

"____" ________________ 20__ г. _________________________________________

          (дата)                  (подпись заявителя) (расшифровка

                                           подписи заявителя)

"____" ________________ 20__ г. _________________________________________

          (дата)                  (подпись заявителя) (расшифровка

                                           подписи заявителя)

"____" ________________ 20__ г. _________________________________________

          (дата)                  (подпись заявителя) (расшифровка

                                           подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__"_______20___г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "__"______20__г.

                                       N_______________

Расписку получил "__"_________20___г.

__________________________                       ________________________

      (должность,                                   (подпись заявителя)

__________________________                       ________________________

 Ф.И.О. должностного лица,                              (подпись)

  принявшего заявление)

     *  заполняется  в случае направления заявления посредством почтового

отправления