Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3

 Для юридических лиц             В

                                    (наименование органа местного

                                           самоуправления)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (полное наименование организации и

                                      организационно-правовой формы)

                                 в лице:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя или иного

                                          уполномоченного лица)

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 заявителя:

                                 ________________________________________

                                             (вид документа)

                                 ________________________________________

                                              (серия, номер)

                                 ________________________________________

                                            (кем, когда выдан)

                                 Сведения о государственной регистрации

                                 юридического лица:

                                 ОГРН

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ИНН

                                 ________________________________________

                                 Место нахождения

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Контактная информация:

                                 номер тел.

                                 1 ______________________________________

                                 номер тел.

                                 2 ______________________________________

                                 эл.

                                 почта __________________________________

 Для физических лиц и            Ф.И.О.

 индивидуальных предпринимателей ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                             (вид документа)

                                 ________________________________________

                                              (серия, номер)

                                 ________________________________________

                                            (кем, когда выдан)

                                 ОРГНИП (для ИП)

                                 ________________________________________

                                 Адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Представитель по доверенности или

                                 законный представитель:

                                 ________________________________________

                                 Ф.И.О.

                                 ________________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                             (вид документа)

                                 ________________________________________

                                              (серия, номер)

                                 ________________________________________

                                            (кем, когда выдан)

                                 Реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия:

                                 ________________________________________

                                 Адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Контактная информация:

                                 номер тел.

                                 1 ______________________________________

                                 номер тел.

                                 2 ______________________________________

                                 эл.

                                 почта __________________________________

                                Заявление

      Прошу Вас рассмотреть проектную документацию,  проект  производства

 работ и инженерно-топографический план для объекта

 _______________________________________________________________________,

                              (наименование)

 по адресу:

 _______________________________________________________________________,

                    (адрес месторасположения объекта)

 выполненный ___________________________________________________________,

 на основании задания на проектирование N ______________________________,

 от _________________, заказчика _______________________________________.

      Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес

 следующим способом:

 /-\

 | |  В электронном виде в личный кабинет Портала государственных

 \-/  и муниципальных услуг Республики Татарстан

 /-\

 | |  В МФЦ

 \-/

 Приложения:

 1. _____________________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________________

 Подпись заявителя        _______________________

                           (расшифровка подписи)

 Дата _________________