Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Главе администрации

                                       Вязниковского района

                                       от _______________________________

                                         (наименование юридического лица

                                            или Ф.И.О. индивидуального

                                          предпринимателя, физические

                                           лица, применяющие специальный

                                                 налоговый режим)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

                   на получение субсидии

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

   (полное фирменное наименование юридического лица или Ф.И.О.,

  индивидуального предпринимателя, физического лица, применяющего

              специальный налоговый режим)

в целях возмещения затрат:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование проекта)

в сумме _________________ (_________________) рублей ____________ копеек.

               (запрашиваемая сумма)

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  дату  подачи  заявки  в МКУ "Центр

поддержки предпринимательства Вязниковского района"

_________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательства, физического лица,

              применяющего специальный налоговый режим)

     не  осуществляет  деятельность,  связанную  с  производством и (или)

реализацией  подакцизных  товаров,  а  также  добычей и (или) реализацией

полезных    ископаемых,   за  исключением  общераспространенных  полезных

ископаемых;

     не  находится  в  стадии реорганизации, ликвидации или банкротства в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

     не является участником соглашений о разделе продукции;

     деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом

Российской Федерации об административных правонарушениях;

     не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность в сфере игорного

бизнеса;

     в  отношении  которого  ранее  не  было  принято решение об оказании

аналогичной  поддержки,  т.е.  за счет которой субсидируются одни и те же

затраты, и сроки ее оказания не истекли;

     осведомлен    (осведомлена)  о  том,  что  несу  ответственность  за

достоверность    и   подлинность  представленных  в  конкурсную  комиссию

документов  и  сведений  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации,  и  даю  письменное  согласие  на  обработку моих персональных

данных в целях получения государственной поддержки.

     Согласен           на        публикацию        (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  информации об участии

(наименование  заявителя)  в  отборе,  о подаваемом предложении (заявке),

иной информации, связанной с конкурсным отбором.

     Перечень затрат, подлежащих субсидированию

N п/п	Наименование расходов	Израсходовано собственных средств, рублей	Подтверждающие документы (перечень и реквизиты)	Примечание
1.
2.
...
	Итого

     Сведения    о    субъекте  малого  и  среднего  предпринимательства,

физическом лице, применяющем специальный налоговый режим:

1. Средняя численность работников за предшествующий календарный год (заполняют ИП и юрлица)
2. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год (млн. рублей)
3. Сведения:
О юридическом лице:
а) полное и сокращенное наименование юридического лица
б) предыдущие полные и сокращенные наименования юридического лица с указанием даты переименования и подтверждением правопреемственности
в) регистрационные данные: дата, место и орган регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации); учредители (перечислить наименования (фамилию, имя, отчество - для физических лиц) и организационно-правовую форму всех учредителей с указанием доли в уставном капитале) (на основании учредительных документов)
г) срок деятельности юридического лица (с учетом правопреемственности), размер уставного капитала
Об индивидуальном предпринимателе, физическом лице, применяющем специальный налоговый режим
а) Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица, применяющего специальный налоговый режим
б) регистрационные данные: дата, место и орган регистрации (на основании Свидетельства о государственной регистрации); срок деятельности индивидуального предпринимателя, физического лица, применяющего специальный налоговый режим
5. ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО
6. Регистрационный номер в качестве страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации (для юридического лица)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (для индивидуального предпринимателя, физического лица, применяющего специальный налоговый режим)
8. Юридический адрес
9. Фактический адрес
10. Руководитель юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица, применяющего специальный налоговый режим); контактный телефон/факс; адрес электронной почты
11. Банковские реквизиты (может быть несколько)
11.1. Наименование обслуживающего банка
11.2. Расчетный счет
11.3. Корреспондентский счет
11.4. Код БИК

     Настоящим    подтверждаю(ем)    свое    согласие   на  осуществление

администрацией    Вязниковского    района    и  уполномоченными  органами

финансового контроля проверок соблюдения

_________________________________________________________________________

   (полное фирменное наименование юридического лица или Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица, применяющего

                специальный налоговый режим)

условий предоставления субсидии.

     Достоверность и полноту представленных сведений гарантирую(ем).

     Согласен  на  обработку  персональных  данных  (для  индивидуального

предпринимателя,  а  также  физического  лица,  применяющего  специальный

налоговый режим "Налог на профессиональный доход").

     Приложение: перечень прилагаемых документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность руководителя

юридического лица,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

физического лица, применяющего

специальный налоговый режим)            __________ ______________________

                                         (подпись) (расшифровка подписи)

                                        М.П.

                                        _________________________________

                                                    (дата)