Приложение N 1. Заявление о предоставлении денежной выплаты членам семей военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов государственной безопасности, федеральной службы безопасности, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, погибших при исполнении обязанностей военной службы или служебных обязанностей в районах боевых действий

Приложение N 1

к Порядку предоставления денежной выплаты

членам семей военнослужащих и сотрудников

органов внутренних дел Российской Федерации,

учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

органов принудительного исполнения Российской Федерации,

Государственной противопожарной службы,

органов государственной безопасности, федеральной службы

безопасности, лиц, проходивших службу в войсках

национальной гвардии Российской Федерации,

погибших при исполнении обязанностей военной службы

или служебных обязанностей в районах боевых действий

в государствах (на территориях), указанных в разделе III Перечня государств,

городов, территорий и периодов ведения боевых действий

с участием граждан Российской Федерации, приведенного в приложении

к Федеральному закону от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах"

Форма

                                     Министру социальной защиты населения

                                         и труда Белгородской области

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. министра)

                                Заявление

     о предоставлении денежной выплаты членам семей военнослужащих

  и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений

               и органов уголовно-исполнительной системы,

        органов принудительного исполнения Российской Федерации,

                Государственной противопожарной службы,

  органов государственной безопасности, федеральной службы безопасности,

         лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии

Российской Федерации, погибших при исполнении обязанностей военной службы

   или служебных обязанностей в районах боевых действий в государствах

  (на территориях), указанных в разделе III Перечня государств, городов,

     территорий и периодов ведения боевых действий с участием граждан

            Российской Федерации, приведенного в приложении

     к Федеральному закону от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах"

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ______________ серия _________ N ________________,

кем и когда выдан ______________________________________________________,

СНИЛС _____-_____-_____-_____,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу    предоставить    мне    денежную   выплату   как   члену    семьи

военнослужащего   (сотрудника),  погибшего  при  исполнении  обязанностей

военной службы (служебных обязанностей) в районах боевых действий.

     Установленную  мне  выплату  осуществить на лицевой счет, открытый в

кредитной организации __________________________________________________.

               (наименование кредитной организации, номер лицевого счета)

     Согласен(-на)  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Сообщаю  информацию  о  наличии  других членов семьи военнослужащего

(сотрудника),   погибшего  при  исполнении  обязанностей  военной  службы

(служебных обязанностей) в районах боевых действий: _____________________

_________________________________________________________________________

  (степень родства, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                            ____________________

         (дата)                                            (подпись)