Приложение

Приложение
к приказу
Департамента
имущественных отношений
Вологодской области
от 25.05.2022 N 54-н

"Приложение 2
к Административному регламенту

                                                Примерная форма заявления

                                            В Департамент имущественных

                                            отношений Вологодской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о заключении договора о размещении объектов,

        указанных в пунктах 19, 23 - 25 Перечня видов объектов,

         размещение которых может осуществляться на землях или

         земельных участках, находящихся в государственной или

        муниципальной собственности, без предоставления земельных

            участков и установления сервитутов, утвержденного

            постановлением Правительства Российской Федерации

         от 3 декабря 2014 года N 1300 (за исключением палаток

       и лотков, размещаемых в целях организации сезонных ярмарок,

       на которых осуществляется реализация продуктов питания и

       сельскохозяйственной продукции), на земельных участках,

      находящихся в государственной собственности Вологодской

         области, без предоставления земельных участков и

          установления сервитутов, публичных сервитутов

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Почтовый адрес
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное наименование
организации
Регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ
Местонахождение юридического лица
Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка, находящегося в государственной собственности
Вологодской области, площадь, местоположение
Наименование объекта, указанного в пунктах 19, 23 - 25 Перечня (за исключением палаток и лотков, размещаемых в целях организации сезонных ярмарок, на которых осуществляется реализация продуктов питания и сельскохозяйственной продукции) согласно такому Перечню, предполагаемые цели использования объекта, планируемого к размещению на земельном участке
Срок действия Договора (не может превышать 3 года)

     Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     Способ выдачи решения об отказе в размещении объекта услуг:

      - лично

      - почтовым отправлением с уведомлением

      - по электронной почте

      - в МФЦ

      - посредством личного кабинета на Едином Портале государственных и

         муниципальных услуг (функций), если заявление подано посредством

         такого личного кабинета

__________________________________                         ______________

          (Ф.И.О.)                                            (подпись)

"__" _____________ 20__ г."