Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 мая 2022 г. N 339н
Форма
Заключение
о возможности (невозможности) обращения в Российской Федерации
серии (партии) лекарственного препарата в упаковке, предназначенной
для обращения на территории иностранных государств, в отношении которого
межведомственной комиссией установлена дефектура или риск ее
возникновения в связи с введением в отношении Российской Федерации
ограничительных мер экономического характера
N______________ ________________
(дата)
1. Наименование лекарственного препарата:
международное непатентованное или химическое, или группировочное
наименование
_________________________________________________________________________
торговое наименование
_________________________________________________________________________
1.2. Форма выпуска (лекарственная форма, дозировка)
_________________________________________________________________________
1.3. Состав лекарственного препарата (перечень действующих и
вспомогательных веществ, с указанием количества каждого из них)
_________________________________________________________________________
1.4. Заявитель (юридическое лицо, действующее в собственных
интересах или уполномоченное представлять интересы другого юридического
лица)
_________________________________________________________________________
1.5. Производитель лекарственного препарата (наименование, адреса
всех производственных площадок с указанием стадий производства)
_________________________________________________________________________
1.6. Реквизиты серии (партии), в том числе количество лекарственного
препарата каждой серии (партии)
_________________________________________________________________________
1.7. Сведения о зарегистрированном в Российской Федерации
лекарственном препарате
Торговое, международное непатентованное или химическое, или
группировочное наименование
Владелец (держатель) регистрационного удостоверения, номер и дата
регистрационного удостоверения
_________________________________________________________________________
1.8. Прогнозируемый объем потребления лекарственного препарата
превышает прогнозируемые объемы его ввоза или производства в Российской
Федерации
_______________да/нет;
1.9. Лекарственный препарат входит в перечень
_______________да/нет;
1.10. В отношении лекарственного препарата выдано заключение
межведомственной комиссии об определении дефектуры или риска
возникновения дефектуры лекарственных препаратов для медицинского
применения (приложение N 2 к настоящему приказу), применимое в отношении
возможности обращения в Российской Федерации серии (партии)
лекарственного препарата в упаковке, предназначенной для обращения на
территории иностранных государств, в соответствии с постановлением
Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 593 "Об
особенностях обращения лекарственных средств для медицинского применения
в случае дефектуры или риска возникновения дефектуры лекарственных
препаратов в связи с введением в отношении Российской Федерации
ограничительных мер экономического характера"(11)
_______________да/нет.
2. Оценка содержания, достаточности документов и выводы по
представленным на рассмотрение документам для определения возможности
обращения в Российской Федерации серии (партии) лекарственного препарата
в упаковке, предназначенной для обращения на территории иностранных
государств:
2.1. Общий раздел (излагаются основные положения представленной
документации)
2.2. Специализированный раздел
Оценка достаточности документа, устанавливающего требования к
контролю качества лекарственного препарата (содержащего спецификацию и
описание аналитических методик и испытаний или ссылки на них, а также
соответствующие критерии приемлемости для указанных показателей
качества), одобренного уполномоченным органом страны-производителя и
(или) страны - владельца (держателя) регистрационного удостоверения
лекарственного препарата
_________________________________________________________________________
Оценка достаточности краткой характеристики системы фармаконадзора
владельца (держателя) регистрационного удостоверения лекарственного
препарата
_________________________________________________________________________
Оценка плана управления рисками для биологического лекарственного
применения
3. Контроль качества.
3.1. Необходимость проведения испытаний лекарственных препаратов
_______________да/нет;
3.2. Объем проведения испытаний лекарственных препаратов (с
указанием показателей)
_________________________________________________________________________
3.3. Периодичность проведения испытаний
_________________________________________________________________________
3.4. Возможности ввода в оборот серии (партии) лекарственного
препарата до окончания испытаний (с указанием показателей при
необходимости)
_________________________________________________________________________
4. Общий вывод по результатам заседания (заключение):
обращение в Российской Федерации серии (партии) лекарственного
препарата в упаковке, предназначенной для обращения на территории
иностранных государств, в отношении которого межведомственной комиссией
установлена дефектура или риск ее возникновения в связи с введением в
отношении Российской Федерации ограничительных мер экономического
характера
_________________________________________________________________________
(возможно или невозможно)
Листы голосования членов межведомственной комиссии прилагаются на
___листах.
председатель комиссии
_________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
заместитель председателя комиссии
_________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
ответственный секретарь
_________________________________________________________________________
(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
------------------------------
(11) Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 2022, 11 апреля N 0001202204110030