Приложение. Предложение о включении (об исключении) вида медицинского изделия в перечень видов медицинского изделия

В межведомственную комиссию по

формированию перечня видов медицинских

изделий, подлежащих обращению в

соответствии с Особенностями обращения,

включая особенности государственной

регистрации, медицинских изделий в случае их

дефектуры или риска возникновения дефектуры

в связи с введением в отношении Российской

Федерации ограничительных мер

экономического характера, утвержденными

постановлением Правительства Российской

Федерации от 1 апреля 2022 г. N 552

N

Сведения, представляемые заявителем

1

Предлагаемое действие

Включение в перечень видов медицинских изделий

Исключение из перечня видов медицинских изделий

2

Вид медицинского изделия

3

Назначение медицинского изделия, установленное производителем (изготовителем) в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией

4

В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия:

4.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

4.2

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

4.3

Адрес юридического лица, в пределах места нахождения юридического лица, адрес регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства (по месту пребывания) индивидуального предпринимателя

4.4

Контактные номера телефонов

4.5

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

5

В отношении заявителя:

5.1

Вид заявителя

Производитель (изготовитель) медицинского изделия

Уполномоченный представитель производителя (изготовителя) медицинского изделия

Лицо, осуществляющее ввоз медицинского изделия в Российскую Федерацию в целях его государственной регистрации

5.2

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии), индивидуального предпринимателя

5.3

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)

5.4

Идентификационный номер налогоплательщика

5.5

Адрес юридического лица, в пределах места нахождения юридического лица, адрес регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства (по месту пребывания) индивидуального предпринимателя

5.6

Контактные номера телефонов

5.7

Адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

6

Место производства медицинского изделия (производственная площадка)

7

Сведения о розничной цене единицы медицинского изделия

8

Планируемые объемы производства

9

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ответственного лица и его контактные данные

Гарантирую достоверность и полноту информации, содержащейся в предложении

Дата подачи предложения

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность руководителя

Подпись, печать заявителя (при наличии)