Приложение 1. Форма заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение 1
к Порядку предоставления единовременной денежной
выплаты на приобретение жилого помещения семьям,
имеющим детей, утратившим жилые помещения
в результате чрезвычайной ситуации

                                    В   Главное   управление   социальной

                                    защиты  населения  Курганской области

                                    от _________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    проживающего (-ей) по адресу ________

                                    _____________________________________

                                    (адрес фактического проживания или

                                    почтовый адрес)

                                    паспорт ____________________________,

                                    выданный ___________________________,

                                    "__" ____________ ___ г.

                                    телефон _____________________________

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                                    адрес электронной почты _____________

                           Форма заявления

           о предоставлении единовременной денежной выплаты

                   на приобретение жилого помещения

     Прошу предоставить мне и членам моей семьи  единовременную  денежную

выплату на приобретение жилого помещения (далее  -  денежная   выплата) в

соответствии с постановлением Правительства Курганской  области  от  "__"

_________ 2022  года  N  _____  "Об  утверждении  Порядка  предоставления

единовременной денежной выплаты на приобретение жилого помещения  семьям,

имеющим детей,  утратившим  жилые  помещения  в  результате  чрезвычайной

ситуации" в связи с утратой в результате чрезвычайной ситуации, возникшей

в период действия в  Курганской  области  режима  чрезвычайной  ситуации,

введенного постановлением Губернатора Курганской  области  от  28  апреля

2022 года N 47 "О  введении  в  Курганской  области  режима  чрезвычайной

ситуации  для  соответствующих  органов  управления   и   сил   областной

подсистемы единой государственной  системы  предупреждения  и  ликвидации

чрезвычайных ситуаций", единственного жилого помещения.

     Утраченное жилое помещение находится по адресу: ____________________

________________________________________________________________________.

     Утраченное жилое помещение принадлежит на праве собственности (общей

долевой либо совместной собственности):

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)/ размер доли (при наличии))

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)/ размер доли (при наличии))

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)/ размер доли (при наличии))

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________, выданный __________________________________,

"__" _______ ___ г., СНИЛС _____________________________________________;

дети:

1. _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______, выданный (-ое) ______________

__________________________ "__" _______ ___ г., СНИЛС __________________;

2. _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______, выданный (-ое) ______________

__________________________ "__" _______ ___ г., СНИЛС __________________;

3. _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______, выданный (-ое) ______________

__________________________ "__" _______ ___ г., СНИЛС __________________.

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

сообщаю,   что я и  члены   моей семьи не имеем  на  праве  собственности

иного жилого помещения, пригодного  для  проживания,  или  доли  в  праве

собственности на иное жилое помещение, пригодное для проживания.

     Я и члены моей семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.  Даем  согласие  на  проведение   проверки   представленных

сведений  в  федеральных  органах  исполнительной   власти   (федеральных

государственных  органах),  включая  Федеральную  службу  государственной

регистрации, кадастра  и  картографии,  а  также  согласие  на  обработку

персональных данных в целях  и  объеме,  необходимых  для  предоставления

денежной  выплаты,  а  именно  на  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N  152-ФЗ  "О

персональных данных",  со  сведениями,  представленными  мной  в  Главное

управление социальной защиты населения Курганской области.

     Мне разъяснено, что по моему письменному  запросу  я  и  члены  моей

семьи имеем право на  получение  информации,  касающейся  обработки  моих

персональных данных и  персональных  данных  зарегистрированных  со  мною

граждан (в соответствии с пунктом 7 статьи 14 Федерального закона  от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных  данных").  Настоящее  согласие

дается  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей   информации или

документов, содержащих указанную информацию, определяемых в  соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Мне известно, что я и члены моей семьи можем отозвать свои  согласия

на обработку персональных данных.

     С условиями получения денежной  выплаты  ознакомлен  (-а),  согласен

(-на) и обязуюсь их выполнять.

_______________________________ _______________ "__" ____________ 20__ г.

   (фамилия, имя, отчество        (подпись)

       (при наличии))

Члены семьи с заявлением согласны:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))            (подпись)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))            (подпись)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии))            (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Документы приняты:

Дата ___________ N ____________

Подпись специалиста ___________

-------------------------------расписка----------------------------------

Документы     в   количестве _____ шт.   принял,    проверил   специалист

______________________________ (тел. _______________________).

Дата регистрации документов "__" ________ 20__ года. N ____