Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
комитета архитектуры и
градостроительства
Костромской области
от 24 мая 2022 г. N 24

                                                                    ФОРМА

                                 Председателю   комитета  архитектуры   и

                                 градостроительства Костромской  области,

                                 главному архитектору Костромской области

                                 Заявитель ______________________________

                                          (Юридическое лицо: наименование

                                 ________________________________________

                                             организации, ИНН,

                                 ________________________________________

                                  юридический и почтовый адрес, телефон,

                                 ________________________________________

                                            банковские реквизиты

                                 ________________________________________

                                 Физическое лицо: Ф.И.О., почтовый адрес,

                                 ________________________________________

                                                телефон)

                              Заявление

      о выдаче дубликата разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

    Прошу выдать дубликат  разрешения  на  ввод  в  эксплуатацию  объекта

капитального строительства: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта (этапа) капитального строительства в соответствии

   с разрешением на ввод в эксплуатацию, кадастровый номер в отношении

         учтенного в Едином государственном реестре недвижимости

                        реконструируемого объекта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес объекта капитального строительства в соответствии с

     государственным адресным реестром с указанием реквизитов акта

      уполномоченного на присвоение адресов органа государственной

     власти, органа местного самоуправления о присвоении, изменении

    адреса объекту капитального строительства; для линейных объектов -

        указывается местоположение в виде наименования субъекта

      Российской Федерации, вида и наименования муниципального(ых)

     образования(ий), а также наименования населенного(ых) пункта(ов)

    в соответствующих муниципальных образованиях, если линейный объект

      или его часть (части) расположен в границах населенного пункта)

    Орган, выдавший разрешение на ввод объекта в эксплуатацию: __________

_________________________________________________________________________

    Реквизиты (дата, номер) разрешения  на ввод  в  эксплуатацию  объекта

капитального строительства: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    Необходимость   выдачи   дубликата   разрешения  на  ввод  объекта  в

эксплуатацию обусловлена следующими обстоятельствами: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Прошу подготовить дубликат разрешения на ввод  объекта в эксплуатацию

на  бумажном  носителе  или  в  форме  электронного  документа. (ненужное

зачеркнуть)

_________________   ________________   __________________________________

   (должность)         (подпись)             фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

"__" __________ 20___ г.