Приложение

Приложение
к постановлению
губернатора
Костромской области
от 27 мая 2022 г. N 92

                                                                    ФОРМА

                              ЗАЯВКА

                  на участие в областном конкурсе

               "Лучший наставник Костромской области"

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. (при наличии))

прошу включить в число участников областного  конкурса "Лучший  наставник

Костромской области" по номинации _______________________________________

________________________________________________________________________.

Место работы:___________________________________________________________;

занимаемая должность:___________________________________________________;

контактная информация:

номер телефона: ________________________________________________________;

номер факса: ___________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________;

контактное лицо: _______________________________________________________;

                               (Ф.И.О. (при наличии))

_________________________________________________________________________

       (номер телефона, адрес электронной почты контактного лица)

    С условиями проведения конкурса ознакомлен(а) и согласен(на).

    Полноту и достоверность  сведений, указанных  в  настоящей  заявке  и

прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

    К  настоящей   заявке  прилагаются  материалы,  содержащие  следующую

информацию:

1) описание текущей ситуации и актуальность практики;

2) описание практики;

3) результативность практики;

4) возможность тиражирования практики;

5) возможность масштабирования практик.

    К  настоящей  заявке дополнительно  прилагаются материалы, содержащие

следующую    информацию  (нужное  подчеркнуть):  о  стаже  наставнической

деятельности,  количестве  работников,  прикрепленных  к  наставнику  (их

профессиональные    достижениях),  получении  ценных  призов,  наград,  о

победах    в    конкурсах  профессионального  мастерства;  публикациях  в

средствах    массовой    информации;  копии  документов  об  образовании,

повышении квалификации; благодарственных писем, почетных грамот.

    Другие   материалы,  представляемые  по  желанию  участника  конкурса

(указать какие) ________________________________________________________.

____________  ___________________________________________________

  (подпись)             (Ф.И.О. (при наличии) участника)

"___" __________ 20___ г.

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

    Я,__________________________________________________________________,

паспорт _________________ выдан _________________________________________

          (серия,номер)                  (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

адрес регистрации:______________________________________________________,

     даю  свое согласие в департамент экономического развития Костромской

области  на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно

к  перечисленным  ниже  категориям  персональных  данных:  фамилия,  имя,

отчество;  пол;  дата  рождения; тип документа, удостоверяющего личность;

данные документа, удостоверяющего личность; гражданство.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях    участия  в  областном  конкурсе  "Лучший  наставник  Костромской

области-20__" по номинации (ям)

________________________________________________________________________,

а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу  третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных  действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Я    проинформирован,    что   департамент  экономического  развития

Костромской  области  гарантирует  обработку  моих  персональных данных в

соответствии  с  действующим  законодательством  Российской Федерации как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

____________   __________________________________________________________

  (подпись)                     (Ф.И.О. (при наличии))

"___" __________ 20___ г.