Приложение N 1. Форма заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма заявления
о заключении соглашения об установлении сервитута

В администрацию города Тулы

от____________________________________________

____________________________________________

(в заявлении от имени гражданина указываются:

Ф.И.О., место жительства и реквизиты документа,

удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты (при наличии);

в заявлении от имени юридического лица

указываются:

наименование и место нахождения юридического лица,

государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев,

если заявителем является иностранное юридическое лицо,

телефон, Ф.И.О. руководителя, почтовый адрес и (или)

адрес электронной почты (при наличии))

Заявление

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером _________________________________________ площадью _____________ кв. м, расположенного по адресу:

________________________________________________________________,

________________________________________________________________

с целью

________________________________________________________________

________________________________________________________________

на срок

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ.

Приложение:

Схема границ сервитута на кадастровом плане территории

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина подпись

"___" _____________ 20 ___ г. М.П.