Приложение 1. Справка о рассмотрении обстоятельств и причин, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы)

Приложение 1
к Порядку учета микроповреждений
(микротравм) в министерстве
культуры Краснодарского края

Справка о рассмотрении обстоятельств и причин, приведших к возникновению микроповреждения (микротравмы)

Пострадавший служащий:

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при налички), год рождения,

           должность, структурное подразделение,

                стаж работы по специальности)

 Место получения служащим микроповреждения (микротравмы):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 Дата, время получения работником микроповреждения (микротравмы):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 Действия по оказанию первой помощи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 Характер (описание) микротравмы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 Обстоятельства:

____________________________________________________________________

               (изложение обстоятельств получения

           работником микроповреждения (микротравмы)

 Причины, приведшие к микроповреждению (микротравме):

____________________________________________________________________

                    (указать выявленные причины)

 Предложения по устранению причин, приведших к

микроповреждению (микротравме):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ответственный за

организацию

работы по охране труда

в министерстве              __________ ________________

                             (подпись) (Фамилия И.О.)

"___" _____________ 20 ___ г.