Приложение N 2. Справка об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими трудовыми обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 4 мая 2022 г. N 303н

 Наименование медицинской                   Код формы по ОКУД______

 организации                                Код организации по

 Адрес______________                        ОКПО_________

 Лицензия____________

                                                 Медицинская документация

                                                            Форма N _____

                                                      Утверждена приказом

                                             Министерства здравоохранения

                                                     Российской Федерации

                                                  от 4 мая 2022 г. N 303н

                                   Справка

         об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими

 трудовыми обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам,

   психотропным веществам, внесенным в список I и таблицу I списка IV

  перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

       подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсорам или

   культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией,

                 токсикоманией, хроническим алкоголизмом

                        от "___"_____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2. Число, месяц и год рождения___________________________________________

3. Место жительства (пребывания)_________________________________________

Субъект Российской Федерации___________ район___________ город___________

населенный пункт_____ улица______ дом______ корпус_______ квартира_______

4.   Заключение:    выявлено    отсутствие    заболеваний    наркоманией,

токсикоманией, хроническим алкоголизмом.

5.     Фамилия     имя,     отчество     (при      наличии),      подпись

врача-психиатра-нарколога,  принимавшего   непосредственное     участие в

медицинском обследовании_________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Дата проведения медицинского обследования "___"__________ 20___ г.

                         М.П.

_________________________________________________________________________

                   Личная печать врача-психиатра-нарколога

                         М.П.

_________________________________________________________________________

                         Печать медицинской организации