Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                      В ____________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления

                      ______________________________________________

                                муниципального образования)

                      от ___________________________________________

                      (для заявителя юридического лица - полное

                      наименование, организационно-правовая форма,

                      сведения о государственной регистрации, место

                      нахождения, контактная информация: телефон,

                      эл. почта;

                      для заявителя физического лица - фамилия, имя,

                      отчество, паспортные данные, регистрация по

                      месту жительства, адрес фактического

                      проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

     Прошу  предоставить  разрешение  на  отклонение  от  предельных

параметров   разрешенного  строительства,    реконструкции   объекта

капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь,

 вид разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана

 земельного участка (при наличии). Сведения об объекте капитального

 строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к  размещению  объектов  капитального

строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Обоснование запрашиваемого отклонения от предельных  параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции  объекта  капитального

строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

              (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать способ получения результата предоставления

                   муниципальной услуги).

_______________       ______________       _________________________

    (дата)               (подпись)                    (ФИО)