Приложение

Приложение
к распоряжению
Департамента
социального развития
Тюменской области
от 27.05.2022 N 23-р

Приложение 3
к Порядку
проведения оценки условий
жизнедеятельности гражданина

               Акт обследования условий жизнедеятельности

                несовершеннолетнего гражданина и его семьи

    (для рассмотрения вопросов по предоставлению социальных услуг в форме

    стационарного, полустационарного социального обслуживания и на дому в

       социально-реабилитационных центрах для несовершеннолетних, центре

      социальной помощи семье и детям, центрах (комплексных центрах)

      социального обслуживания населения в отношении несовершеннолетних,

     родителей, законных представителей и при оказании следующих срочных

   услуг: "Содействие в помещении ребенка в специализированное учреждение

      для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации",

    "Сопровождение семей с детьми, в том числе замещающих семей, семей

   с детьми-инвалидами", "Содействие в жизнеустройстве детей, находящихся

    в семьях, в которых родители своими действиями (бездействием) создают

    условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие

    их нормальному воспитанию и развитию, детей-сирот, детей, оставшихся

       без попечения родителей, включая обследование условий жизни",

       "Оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей

                        социальных услуг")

     Дата обследования "______" ______________ 20__ г.

     Фамилия,   имя,   отчество (при наличии),   должность   специалиста,

проводившего обследование _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Проводилось       обследование      условий     жизнедеятельности

несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок) ________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

когда и кем выдано ______________________________________________________

паспорт: серия _________ N ______________________________________________

когда и кем выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     Место пребывания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     2. Сведения о родителях ребенка:

     2.1. Мать __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Дата и место рождения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

     Место пребывания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения о трудовой   деятельности   (работает/не работает,  указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим  и  характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Участие  матери  в  воспитании  и  содержании  ребенка (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Отец __________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Дата и место рождения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

     Место пребывания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     Сведения о трудовой деятельности   (работает/не   работает,  указать

должность и место работы, контактные телефоны; режим   и характер работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Участие   отца  в  воспитании  и  содержании  ребенка  (проживает/не

проживает    совместно  с  ребенком;  проявление  привязанности,  сколько

времени  проводит  с  ребенком,  какую  помощь  оказывает,  пользуется ли

расположением    ребенка,   имеет  ли  влияние  на  ребенка,  способность

обеспечить  основные  потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе,

одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Родители   в     зарегистрированном   браке состоят/не состоят;

проживают совместно/раздельно (нужное подчеркнуть).

     3. Сведения о ребенке:

     3.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня  физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей в медицинском     обслуживании,  лекарственном  обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над  ребенком)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.2. Внешний вид (соблюдение норм личной   гигиены ребенка, наличие,

качество и состояние одежды и обуви,  ее    соответствие сезону,  а также

возрасту и полу ребенка и т.д.) _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.3.   Воспитание  и  образование  (форма  освоения  образовательных

программ,  посещение  образовательных  учреждений, в том числе учреждений

дополнительного    образования   детей;  успехи  и  проблемы  в  освоении

образовательных  программ  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка;  режим дня ребенка (режим сна, питания,

их  соответствие  возрасту  и  индивидуальным  особенностям), организация

свободного  времени  и  отдыха  ребенка;  наличие развивающей и обучающей

среды)___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.4. Обеспечение безопасности    (отсутствие доступа    к    опасным

предметам в быту,   медикаментам,    электроприборам,   газу и т.п., риск

нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Семейное окружение:

     4.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

     4.2. Сведения об иных родственниках ребенка ________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.3.   Отношения,  сложившиеся  между  членами  семьи,  их  характер

(особенности  общения  с  детьми,  детей  между собой; семейные ценности,

традиции,  семейная  история,  уклад  жизни  семьи, распределение ролей в

семье,  круг  общения  родителей;  социальные связи ребенка и его семьи с

соседями,   знакомыми,  контакты  ребенка  со  сверстниками,  педагогами,

воспитателями)___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.4. Социальные связи ребенка и  его  семьи  (с соседями, знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.5. Кто  фактически   осуществляет уход   и   надзор   за  ребенком

(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Жилищно-бытовые и имущественные условия:

     5.1. Жилая площадь, на которой проживает ___________________________

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

составляет _____кв. м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м. на______ этаже в _____ этажном доме.

     5.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ____________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                                     ребенку)

     5.3. Качество   дома   (кирпичный,  панельный,  деревянный и т.п.; в

нормальном  состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,

проходные и прочее) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.4.  Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,

какое    отопление,    газ    (имеющиеся  ограничения  по  предоставлению

жилищно-коммунальных  услуг), ванна, лифт, телефон, наличие открывающихся

створок    в    оконных    блоках.    Состояние  помещений  (эксплуатация

электропроводки  с  видимыми  нарушениями  изоляции, следами термического

воздействия,    применение  самодельных  электронагревательных  приборов,

эксплуатация    печи    (других    отопительных    приборов)  с  видимыми

повреждениями    (прогарами,    трещинами),    без  предтопочного  листа,

размещение  горючих материалов вблизи отопительных приборов, расположение

сильно   нагревающихся  поверхностей  относительно  горючих  конструкций,

наличие в помещениях газовых баллонов объемом более 5 л.)).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.5. Санитарно-гигиеническое    состояние   жилой площади  (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

     5.6. Жилищно-бытовые условия   ребенка   (наличие отдельной комнаты,

уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.7.  Структура  доходов  семьи  (основные  источники дохода (доходы

родителей    и   иных  членов  семьи,  алименты,  пенсии,  пособия,  иные

социальные  выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи, наличие

задолженности    перед    ресурсоснабжающими    организациями  по  оплате

коммунальных  услуг,  в  том  числе по электро и газоснабжению, влекущей к

ограничению их предоставления или отключению))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.9.    Достаточность    доходов   семьи  для  обеспечения  основных

потребностей  ребенка  (продукты  питания,  одежда  и  обувь, медицинское

обслуживание,  игрушки  и  игры,  печатная  и  аудиовизуальная продукция,

школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Результаты  беседы  с ребенком о его отношении и привязанности к

каждому  из  родителей  и  другим  членам  семьи, а также знание вопросов

безопасного  поведения  в  быту  (наличие  знаний  о правилах поведения в

опасных  ситуациях, а также обращения с электро и отопительными приборами,

газовым оборудованием)___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Результаты опроса лиц,   располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Условия,  представляющие   угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________

_________________________________________________________________________

                              (имеются/отсутствуют)

     8.1. _______________________________________________________________

     8.2. _______________________________________________________________

     8.3. ________________________________________________________ и т.д.

     9. Обстоятельства, свидетельствующие   об   отсутствии родительского

попечения над ребенком __________________________________________________

                                       (имеются/отсутствуют)

     9.1. _______________________________________________________________

     9.2. _______________________________________________________________

     9.3. _________________________________________________________и т.д.

     10. Дополнительные данные обследования _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Выводы:

     11.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному   воспитанию   и  развитию

ребенка _________________________________________________________________

                             (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

  (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны

                            других членов семьи)

_________________________________________________________________________

     11.2. Родительское попечение над ребенком __________________________

                                              (фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

     11.3. Помощь, в которой нуждается   ребенок   (социальная, правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.4. Помощь, в которой   нуждается   семья   (социальная, правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

     11.5.    Рекомендуемые    формы    защиты   прав  ребенка  (оказание

консультативной   и  иной  помощи  с  указанием  органов  и  организаций,

оказывающих    помощь;    отобрание  в  порядке,  установленном  семейным

законодательством;  временное  помещение  в организацию (образовательную,

медицинскую,  оказывающую  социальные  услуги,  для  детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей и т. д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность специалиста, составившего акт

                                   _________________ ____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)