Приложение 1. Заявление о назначии финансовой помощи

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
здравоохранения, труда и
социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
государственной услуги
"Назначение гражданам
финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества
первой необходимости
в результате чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера"

                                      Руководителю уполномоченного органа

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

        удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

финансовую помощь в связи с утратой имущества первой необходимости:

_________________________________________________________________________

                          (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                            (дата утраты)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ перечисления денежных средств: через кредитные

         организации или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: __________________________________________

     Банковские реквизиты:

     Лицевой счет: _____________________________________

     Расчетный счет: ___________________________________

     Наименование банка: _______________________________

     БИК _______________________________________________

     ИНН _______________________________________________

     КПП _______________________________________________

     Номер банковской карты ____________________________

"__" ______________ г.    ________________    ___________________________

     (дата)                  (подпись)             (фамилия, инициалы)