Приложение 2. Акт комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
здравоохранения, труда и
социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
государственной услуги
"Назначение гражданам
финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества
первой необходимости
в результате чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера"

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         ________________________________

                                           (подпись, фамилия, инициалы)

                                         "__" __________ 20__ г.

                                         М.П.

                               Акт

         комиссионного обследования утраченного имущества

      первой необходимости граждан, пострадавших в результате

                      чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

   (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

           об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

провела обследование утраченного имущества первой необходимости.

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

             Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (Да или Нет)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления:
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С актом ознакомлен:

заявитель _________________________________________________________________

                           (подпись, фамилия инициалы)