Приложение 2. Заключение о подтверждении факта постоянного проживания в жилом помещении и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
здравоохранения, труда и социальной
защиты населения
Ненецкого автономного округа
государственной услуги "Назначение
единовременной материальной помощи
гражданам, пострадавшим
в результате чрезвычайных
ситуаций природного и
техногенного характера"

                                         УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                         ________________________________

                                            (подпись, фамилия, инициалы)

                                         "____" __________________ 20__ г.

                                         М.П.

                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     о подтверждении факта постоянного проживания в жилом помещении

   и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя

          в результате воздействия поражающих факторов источника

                    чрезвычайной ситуации

   __________________________________________________________________

         (реквизиты правового акта Ненецкого автономного округа

         об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии: _____________________________________________

     Члены комиссии: ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:

     Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Факт постоянного проживания в жилом помещении ______________________

                                                     (Ф.И.О. заявителя)

подтверждается/не подтверждается.

     (нужное подчеркнуть)

     Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ___________________

     Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
1	2	3
Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/ не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	5) возможность использования лифта	Возможно/ невозможно
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жи