Приложение 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом здравоохранения, труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного округа
государственной услуги "Назначение единовременного
пособия гражданам, получившим в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера вред здоровью"

                                      Руководителю уполномоченного органа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

         удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)

единовременное  пособие  в  связи  с  получением  мною  вреда  здоровью в

результате чрезвычайной ситуации на территории: _________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения

  суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в

                     результате чрезвычайной ситуации)

________________________________________________________________________.

  (указывается способ перечисления денежных средств: через кредитные

             организации или через организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

     Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты:

     Лицевой счет: ___________________________________

     Расчетный счет: _________________________________

     Наименование банка: _____________________________

     БИК _____________________________________________

     ИНН _____________________________________________

     КПП _____________________________________________

     Номер банковской карты __________________________

     "__" ______________ г. ______________ ______________________________

             (дата)            (подпись)         (фамилия, инициалы)