Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 28 марта 2022 г. N 329-УЛ

Регистрационный номер:

___________________________________        от ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                                    В МИНИСТЕРСТВО

                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ

                                                       ОБЛАСТИ

                               Заявление

    о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

       наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица)
2.	Сокращенное наименование юридического лица (иностранного юридического лица/ филиала иностранного юридического лица) (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
		(Наименование органа, внесшего сведения)
		(Дата внесения сведений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП))
		_____________________________________ (Адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
7.	Номер и дата внесения записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц	Номер записи об аккредитации: ____________________________________ Дата: ____________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на учет в налоговом органе (код причины постановки на учет - применимо для соискателя лицензии, являющегося иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")
		(наименование документа) Выдан: _____________________________
		(наименование органа, выдавшего документ) Дата: _____________________________________ (дата выдачи документа)
		(дата постановки на учёт) Код: ______________________________________ (код причины постановки на учет)
10.	Адрес(а) и объекты места осуществления лицензируемого вида деятельности.
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, N помещения по плану ЦТИ)
	Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ.
		(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
		(Наименование органа (организации), зарегистрировавшего право в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) _______________________________________ (Дата выдачи документа)
		(Серия бланка, N бланка)
		(Дата регистрации прав)
		(Номер записи в реестре)
		(Кадастровый номер объекта права)
12.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
		(Номер, дата, кем выдан документ)
13.	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
		(Номер, дата, кем выдан документ)
14.	Обеспечение обмена информации с заявителем, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (в соответствии с законодательством Российской Федерации, регулирующим вопросы обеспечения доступа к информации)
14. 1.	Номер телефона и адрес электронной почты юридического лица (филиала иностранного юридического лица) / индивидуального предпринимателя
		(Номер телефона)
		(Адрес электронной почты)
14.2.	Номер телефона контактного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица
		(Номер телефона)
14.3.	Форма получения описи с отметкой о дате приема заявления о предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов <**>	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
14. 4.	Форма получения уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности <**>	__ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
14.	Форма получения уведомления о	__ На бумажном носителе направить
5.	решении лицензирующего органа <**>	заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении __ В форме электронного документа
14. 6.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий <**>	__ Не требуется __ В форме электронного документа
15.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате" (ЕСИА)	__ Возможность имеется __ Возможность отсутствует

--------------------------

     <*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, Ф.И.О. иного лица, имеющего право действовать от имени

                         этого юридического лица)

"_____" _______________ 20___ г.               __________________________

                                                       (Подпись)

                                    М.П.