Приложение N 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 28 марта 2022 г. N 329-УЛ

Регистрационный номер:

___________________________________        от ___________________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                                    В МИНИСТЕРСТВО

                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ

                                                       ОБЛАСТИ

                                Заявление

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

   веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений *

     Лицензия  на осуществление   деятельности по обороту   наркотических

средств, психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений ________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (дата выдачи, регистрационный номер)

выданная ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для юридического лица)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
		(Наименование органа, выдавшего сведения)
		(Дата внесения сведении в реестр)
		(Адрес места нахождения органа, осуществившего регистрацию)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
		(Наименование налогового органа)
		(Дата выдачи документа)
		(Серия бланка, N бланка)
		(Дата внесения сведений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП))
		(ГРН)
		(Адрес места нахождения налогового органа)
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с указанием почтового индекса)
10	Дата фактического прекращения деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

-------------------------

     <*> Нужное указать

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

                                             ____________________________

                                                      (Подпись)

                                М.П.

-------------------------

     * Лицензиат,    имеющий    намерение   прекратить   фармацевтическую

деятельность, обязан    представить или  направить  в лицензирующий орган

заказным почтовым отправлением с уведомлением   о  вручении   заявление о

прекращении фармацевтической деятельности не позднее   чем  за пятнадцать

календарных дней до дня   фактического прекращения  лицензируемого   вида

деятельности   (часть   14   ст. 18 Федерального закона от 4 мая  2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")